Udfordringer i behandling af renal echinokokkose med grov hydatiduri og uoprettelig nyre: en caserapport

edmund.chen@wecistanche.com

Introduktion

Human echinokokkose, almindeligvis kendt som hydatidsygdom, er underrapporteret, men alligevel en betydeligt sygelig, zoonotisk infektion, der er blevet klassificeret af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) som en af ​​de største oversete tropiske sygdomme som offentliggjort i deres første rapport om disse enheder [1 ]. Selvom det kan være asymptomatisk i årevis, kan den kroniske karakter af echinokokkose og dens potentiale til at sprede sig bredt til mange organer føre til invaliderende konsekvenser og besværlige behandlingsregimer [1]. Mens echinokokkose er endemisk for visse regioner, såsom Mellemøsten, Afrika syd for Sahara og Central- og Sydamerika, er tilfælde blevet rapporteret over hele verden, [2] og data indikerer, at echinokokkose genopstår som et stort folkesundhedsproblem, hvilket kræver en øget opmærksomhedsniveau [3]. Echinokokkose har en forkærlighed for oftest at påvirke leveren efterfulgt af lungerne, mennyreinvolvering kan forekomme, selv om det er meget sjældent, hvilket forårsager et spektrum af symptomatologi [4, 5].Renal echinokokkose behandles primært kirurgisk [5], men nuværende praksis mangler en solid konsensus om andre behandlingsformer for patienter, der fravælger operation, og data om deres effektivitet er stort set diskutable og sparsomme. I denne rapport præsenterer vi et ejendommeligt tilfælde afnyreechinokokkose med grov hydatiduri og omfattende parenkymal ødelæggelse behandlet med eksklusiv dobbelt antiparasitisk terapi efter at have nægtet operation. Vi præsenterer denne case for dens sjældenhed og de udfordringer, der er forbundet med dens atypiske behandlingstilgang. Vi stræber gennem denne rapport at udfylde væsentlige huller i den terapeutiske håndtering afnyreechinokokkose og vejlede etableringen af ​​pålidelige anbefalinger vedrørende dens farmakologiske behandling, især når kirurgiske muligheder er umulige.

Nøgleord:Albendazol, Case report, Hydatid cyste, Hydatiduri, Renal echinococcosis, Nyre, Renal

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYRESMERTER

Sagsfremstilling

En 49-årig syrisk mandlig patient præsenterede for den ambulante klinik for infektionssygdomme på vores hospital med en hovedklage over akutte smerter i højre side i forbindelse med mørk urin samt passage af adskillige sten og cremefarvet drueskind -lignende strukturer i urin (fig. 1). Der var ingen hæmaturi eller andre symptomer i de nedre urinveje. Af vigtighed rapporterede patienten en fjern historie med hepatisk hydatidcyste for flere år siden, som blev behandlet med perkutan aspiration-injektion-respiration (PAIR) dræning og albendazol, som han forsøgte at afbryde efter flere måneders brug. Han erkendte, at han undlod at søge lægelig opfølgning på grund af økonomiske begrænsninger efter symptomopløsning og ingen yderligere gentagelse. Patienten er hyrde af profession og tilbringer det meste af sit voksne liv i Syrien, inden han flygtede fra borgerkrigen i 2015 og immigrerede til Kuwait. Han har en lang historie med tobaksafhængighed, men resten af ​​historien er ellers ikke bemærkelsesværdig.

På tidspunktet for sit første besøg så patienten ikke ud til at være i akut nød eller smerte. Han var afebril og hæmodynamisk stabil med et blodtryk på 134/78 mmHg og en puls på 76 slag i minuttet. Abdominal undersøgelse var bemærkelsesværdig for ømhed i højre flanke til percussion uden tegn på hepatosplenomegali. Ingen abdominale masser eller tegn på peritoneal irritation blev noteret. Resten af ​​undersøgelsen var normal. Patienten blev indlagt til udredning og videre behandling.

Initial laboratory workup showed no evidence of leukocytosis or eosinophilia. His serum creatinine was 1.03 g/dL (normal value: 0.9–1.3 g/dL) and hemoglobin was 13.6 g/dL (normal value: 14–16 g/dL). Electrolytes were normal and so were liver function tests. Urinalysis showed an excess of leukocytes and microscopic hematuria (6–7 red blood cells/high-power field), with no bacterial growth on culture. Calculated glomerular filtration rate (GFR) was 81 mL/minute/1.73 cm 2 (normal value >90). Udskilte sten blev samlet og sendt til analyse, som senere viste en blandet sammensætning af calciumoxalat og urat. Hydatid serologi ved hjælp af Echinococcus indirekte hæmagglutinationsassay (IHA) (ELI.HA, kitnummer 66604) blev kørt én gang og kom tilbage positivt ved en titer på 1:2048. Billeddannelse blev derefter opnået.Nyre, ureter og blære (KUB) røntgen var normal, mens ennyreultralyd viste multiple unilokulære hypoechoic cystisk

strukturer til højrenyremed blandede homogene og heterogene komponenter. Kontrastforstærket computertomografi (CT) KUB afslørede tre betydelige tykvæggede exofytiske cystiske læsioner, der optager de midterste og nedre zoner til højrenyremed heterogene, ikke-forstærkende og hypertætte komponenter (Bosniak kategori III), hvor den største måler 9 × 8 × 7,5 cm og komprimerer pancreashovedet, højre tyktarm og anden del af tolvfingertarmen (fig. 2). Lejlighedsvis grænseforkalkning og kommunikation mellem cysten og bækkensystemet (gul pil) blev også set. Det var bekymrende, at de cystiske læsioner trængte ind til højrenyrehilum, hvilket resulterer inyrebækkenkompression og grad III hydronefrose. Kalykerne var fyldt med snavs og en lille ikke-hindrende sten, der målte 11 × 4 mm. Derimod venstrefløjennyrevar helt og patologisk uinvolveret. I overensstemmelse med hans tidligere leverpåvirkning, et defekt segment af

den højre leverlap med grænseforkalkning blev også set og tyder på forudgående intervention til behandling af levercysten. I lyset af CT-scanningsfundene blev henvisning til urologisk service iværksat, og patienten gennemgik efterfølgende dynamisknyrescintigrafi for at vurdere funktionen af ​​højrenyre. Scintigrafi afslørede en markant nedsat sporstofoptagelse og dårlig udskillelse, hvilket tyder på ubetydelig funktion (5 procent) af højrenyrepå grund af omfattende parenkymal ødelæggelse og udskiftning af cysterne i modsætning til den velfungerende venstrenyre.CT- og scintigrafi-fundene tyder stærkt på, at højre ikke kan reddesnyremen uden bevis for åbenlystNyresvigtsom understøttet af det normale serumkreatinin og kun lidt nedsat GFR på grund af manglende involvering af venstrenyre.

Baseret på patientens antydede erhvervsmæssige anamnese, tidligere historie med hydatidsygdom, positiv serologi, patognomonisk præsentation af hydatiduri og CT KUB-fund, er en foreløbig diagnose afnyreechinokokkose med betydelig ensidignyrenedskrivning blev foretaget. En diagnose af nekrotisknyrecellekarcinom blev kort overvejet i betragtning af læsionens heterogene karakter, tilstedeværelsen af ​​forkalkning og patientens rygehistorie, men konstellationen af ​​de ovennævnte fund gør en malignitetsdiagnose mindre sandsynlig. Det skal bemærkes, at grænseforkalkning kan påvises i hydatidcyste og, når den er fuldført, er det tegn på parasittens hvile eller død [6]. Arvelige cystiske lidelser inyre,såsom polycystisknyre sygdom, tuberøs sklerose og Von Hippel-Lindau syndrom, var usandsynligt på grund af ensidig involvering, skånelse af andre organer og mangel på positiv familiehistorie. Muligheden for flerenyreabscesser blev hævet, men patientens usuggestive symptomer, marginalt unormale urinanalyse og normale urindyrkning flyttede den lavere på listen.

Efter indsamling af data fra patientens historie og undersøgelser og konsultation med urologisk tjeneste blev patienten grundigt informeret om sin diagnose, prognose og tilgængelige kirurgiske behandlingsmuligheder. På grund afnyreikke-bjærgning, unilateral nefrektomi blev anbefalet for at muliggøre fuldstændig udryddelse af infektionen og forebyggelse af tilbagefald; han blev grundigt informeret om risici, fordele og alternativer til kirurgisk indgreb, herunder PAIR og eksklusiv medicinsk behandling. Patienten valgte at fravælge operation og nøjes med eksklusiv farmakoterapi. Årsager til operationsafvisning er rapporteret i patientperspektivafsnittet nedenfor. Patienten blev startet på dobbelt antiparasitisk behandling med albendazol (400 mg × 2 dag) og praziquantel (40 mg/kg én gang ugentligt). Han blev også rådet til at øge væskeindtaget og tage acetaminophen efter behov for smerte.

Patienten besluttede at fortsætte med at søge opfølgende lægehjælp i sit hjemland og overveje sandsynligvis at gennemgå PAIR i Syrien. Fra vores synspunkt er planen at fortsætte behandlingen med albendazol og praziquantel i 3-6 måneders varighed indtil videre og gentage serologiske titere og billeddannelse for at evaluere sygdomsprogression og respons på behandlingen. Efter påbegyndelse af behandlingen fortsatte patienten med at følge op på vores klinik i 4 måneder og rapporterede fuldstændig opløsning af symptomer, inklusive hydatiduri. Opfølgningsundersøgelser, inklusive serumkreatinin, forblev normale, hvorimod gentagen Echinococcus-serologi viste et dramatisk fald i titere med 50 procent til 1:1024, hvilket samlet indikerer klinisk og serologisk forbedring og tilfredsstillende respons på terapi indtil dette tidspunkt. Patienten bekræftede sin overholdelse af medicin og rapporterede ingen bivirkninger og blev derfor bedt om at fortsætte sin farmakoterapi. Patienten nægtede at gennemgå yderligere billedbehandling for at vurdere for radiologisk forbedring i mellemtiden, men har udtrykt sin vilje til at holde teamet informeret om hans opfølgningsopdateringer i sit hjemland.

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESVIGT

Diskussion og konklusioner

Human echinococcosis er en parasitisk infektion forårsaget af larverne fra Echinococcus cestode. Mens denne slægt indeholder forskellige arter, er de vigtigste blandt dem E. granulosus og E. multilocularis, der forårsager henholdsvis cystisk og alveolær echinokokkose. E. granulosus har en ret kompleks livscyklus, der involverer en definitiv vært, typisk en hund, og en mellemvært, som ved et uheld kan være et menneske. Individer i visse endemiske regioner er i fare, især hyrder, der kommer i tæt kontakt med fårehunde. Ved fækal-oral overførsel af æg, kommer larver, der udklækkes i tyndtarmen, ind i kredsløbet og migrerer typisk til leveren og lungerne, hvor de forbliver i dvale i indkapslede former (primær echinokokkose). Hvis en hydatidcyste brister, kan frigjorte protoscolics spredes til forskellige organer, hvor de etablerer en sekundær sygdom eller manifestere sig akut med ruptursymptomer, der spænder fra feber og nældefeber til et fuldgyldigt anafylaktisk shock [4].

Renal iInvolvering af E. granulosus-infektion er ret sjælden med en forekomst så lav som 2-3 procent af patienter med cystisk echinokokkose [5]. Hvis det er dokumenteret, forekommer det ofte i forbindelse med dissemineret sygdom gennem hæmatogen eller retroperitoneal lymfatisk spredning sammen med mere almindeligt involverede organer, men isoleretnyrecystisk echinokokkose, selvom det er endnu sjældnere (1,9 procent), er blevet rapporteret i litteraturen [7]. En nyrehydatidcyste er typisk solitær i de øvre eller nedre poler afnyreog kortikal i placering. Selvom ofte asymptomatisk, patienter med særligt storenyrecysts (>10 cm) kan manifestere et spektrum af tegn og symptomer, der spænder fra flanke ubehag, håndgribelig masse og hæmaturi til akutnyrekolik, hypertension og enddaNyresvigt[8-10]. Hydatiduri, eller passage af dattercyster i urinen, er et ualmindeligt (10-20 procent af tilfældene), men alligevel patognomonisk træk, der følger efter cysteruptur i bækkensystemet (fig. 3) og har været den nuværende klage hos vores patient [5] . Selvom det ofte var mikroskopisk, havde vores patient alvorlig hydatiduri, hvilket øgede den diagnostiske mistanke omnyreinvolvering og støtte til billeddiagnostiske fund [9]. Renal hydatidcyste kan enten være lukket eller eksponeret baseret på lagstruktur og ikke-kommunikerende eller åben baseret på lagintegritet som vist i fig. 3 [11].

Laboratorieundersøgelser, der afslører eosinofili (kun i 50 procent af tilfældene) og en positiv serologi er nyttige til at indsnævre listen over forskelle, især med en relevant eksponeringshistorie, men billeddannelse er grundlæggende for at etablere en semi-definitiv diagnose afnyresygdom, især når serologi er negativ [5]. ENnyreultralyd kan afsløre tilstedeværelsen af ​​kortikale cyster, dattercyster, flydende membraner og hydatid-sand (Gharbi-klassifikation), men en CT-scanning med en følsomhed så høj som 98 procent er langt mere eftergivende og hjælper med at vurdere for anatomisk integritet og ekstrarenal sygdom [12]. Interessant nok havde vores patient samtidig urinpassage af sten, der ligner en tidligere case-rapport med lignende resultater [9] og to andre rapporter om en tilfældignyrehydatid sygdom hos patienter behandlet for nefrolithiasis [13, 14]. Selvom dette kan skyldes tilfældigheder alene, ville det være spændende at lære omnyrehydatid sygdom fremmer stendannelse i urinvejene og forsøger at belyse det mekanistiske grundlag for denne sammenhæng, hvis nogen, som måske eller måske ikke ligner andre sten-fremmende infektioner. En anden mulighed er, at de indtrængende cyster kan forårsage obstruktiv uropati og urinstase, der fremmer nidusdannelse og stenudfældning.

Selvom operation er hjørnestenen inyreechinokokkosebehandling, spiller mange faktorer ind, når man skal vælge mellem kirurgiske muligheder eller rettere, nøjes med medicinsk behandling, herunder cysteplacering og størrelse, grad af parenkymal destruktion og selvfølgelig patientens præference [5]. Kirurgiske muligheder omfatter simpel nefrektomi og partiel nefrektomi, som kan udføres laparoskopisk med imponerende postoperative resultater [15, 16]. Alligevel,nyre-sparende kirurgi, såsom cystektomi eller pericystektomi, bør søges, når det er muligt frem for radikal kirurgi for at bevarenyrefunktion[17]. Hvis cysten strækker sig ind i

bækkensystemet kan der også udføres endocystektomi med defektlukning [5]. Perioperativ albendazol bør også startes som et terapeutisk supplement for at mindske recidiv og forebygge anafylaksi, hvis risiko også kan minimeres ved at administrere intraoperative skolicide midler [17]. En måned med præoperativ albendazol mindsker larveaktiviteten og fortsættes i tre måneder mere postoperativt for at mindske recidiv [18]. Hvis operation udføres laparoskopisk, kan en retroperitoneal tilgang reducere peritoneal seeding, hvis cysten brister ved et uheld, men da malignitet ikke kan udelukkes med sikkerhed præoperativt, kan en transperitoneal tilgang være en foretrukken mulighed [17]. PAR af ennyrehydatidcyste er en mindre almindeligt anvendt modalitet, der er blevet rapporteret i litteraturen med en diskutabel succesrate og høj risiko for peritoneal frø og anafylaksi, der kan begrænse brugen til kirurgisk uegnede patienter [19].

Selvom omfattende parenkymal ødelæggelse og cysteforlængelse, som det fremgår af hydatiduri, nødvendiggør kirurgisk indgreb, valgte vores patient ikke operation og søgte at modtage antiparasitisk behandling alene. Eksklusiv medicinsk terapi tilnyrehydatid sygdom betragtes som en ret usædvanlig praksis. Faktisk solide retningslinjer, der afgrænser nøjagtige indikationer og regimer for farmakoterapi fornyreechinokokkose eksisterer ikke i øjeblikket. Caserapporter, der beskriver eksklusiv medicinsk terapi fornyreHydatid-sygdomme er ellers sparsomme sammenlignet med lever- eller pulmonale modstykker, uden aktuel konsensus om de omstændigheder, hvorunder anvendelse af farmakoterapi alene ville være tilstrækkelig. Ydermere, hvis den udelukkende anvendes, bør dosis og varighed af albendazolbehandling skræddersyes til den medicinsk behandlede patient mednyreechinokokkose for at sikre højere udryddelsesrater, som ellers ville blive opnået mere bekvemt med kirurgi.

I en tidligere retrospektiv undersøgelse udført for at undersøge forekomsten af ​​usædvanlige lokaliteter af hydatid sygdom, blev det rapporteret, at en kvindelig patient med en symptomatisk lillenyrehydatid cyste har modtaget farmakologisk behandling alene og forbedret [20]. Selvom det er lovende, er det kliniske rationale bag at ty til eksklusiv medicinsk terapi ikke blevet belyst, og det har heller ikke været parametrene for at vurdere bedring hos denne patient. En case-rapport beskrev en 14-årig patient mednyrehydatid-sygdom, som udelukkende blev behandlet med fire 4-ugers cyklusser af albendazol, hvilket resulterede i seronegativitet og markant reduktion i cystestørrelse (fra 9 × 9 × 6,8 cm til 3,6 × 3,4 × 2,3 cm) [21]. På den anden side er en anden rapport om en 79-årig patient med ennyrehydatidcyste, der nægtede operation og blev startet på daglig praziquantel og albendazol i 26 måneder, før de blev seronegative og derfor blev bedt om at stoppe med medicinen. Bortset fra et enkelt tilbagefald, viste patienten signifikant forbedring i cystestørrelse og symptomer ved brug af eksklusiv dobbelt farmakoterapi [12]. Mens albendazol standser cystevækst, dræber praziquantel mave-tarm-orme og larveprotoskoliker, hvilket forhindrer dannelsen af ​​sekundære cyster [22, 23]. En meta-analyse, der evaluerede forskellige behandlingsmetoder af cystisk echinokokkose, viste faktisk højere skolicid og anticystisk aktivitet, og derfor forbedring og helbredelsesrater, når begge medikamenter bruges i kombination sammenlignet med albendazol alene. Derudover kan dobbeltbehandling reducere risikoen for tilbagefald og intraperitoneal såning, hvis der opstår ruptur eller spild [23]. I et andet ikke-randomiseret kvasi-eksperimentelt studie blev patienter med multiple hydatidcyster behandlet med tre 4-ugers cyklusser af albendazol og praziquantel og blev fulgt op i gennemsnitligt 18 måneder efter behandling. Klinisk forsvandt symptomerne hos 77,8 procent af patienterne og delvist hos 22,2 procent. Radiologisk blev der observeret signifikant forbedring hos 55,6 procent, mens en delvis forbedring blev set hos 44,4 procent [24]. Imidlertid var undersøgelsesprøven ikke tilstrækkelig repræsentativ for patienter mednyresygdom.

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYRESYGDOMME

På trods af de overordnede lovende resultater kan uforudsigelige reaktioner og uønskede virkninger af medicinsk terapi gøre dets brug tilnyrehydatid sygdom mindre at foretrække end kirurgi, men kan stadig overvejes hos yngre patienter for at skånenyrer, ved dissemineret sygdom og hos dem, der enten fravælger eller ikke er egnet til kirurgisk indgreb [21]. Da risikoen for tilbagefald er højere med eksklusiv farmakoterapi sammenlignet med kirurgi, kan behandlingen fortsætte i længere varigheder, som er skræddersyet baseret på sygdomsprogression og respons på behandlingen [25]. Yderligere randomiserede kontrollerede undersøgelser er derfor stærkt berettigede for at undersøge effektiviteten og indikationerne af eksklusiv kombinationsbehandling fornyreechinokokkose, passende doseringsregimer og tilstrækkelig behandlingsvarighed (f.eks. 3-6 måneder versus 12-24 måneder versus livslang). Dette vil ikke kun afgrænse omkostningseffektive og mindst skadelige regimer, men også hjælpe med at etablere pålidelige retningslinjer og behandlingsanbefalinger, som vil grundlægge fremtidige kliniske beslutninger, som vi nu kan finde dilemma. Selvom en begrænsning af denne rapport kan være den relativt korte opfølgningsperiode, har eksklusiv medicinsk behandling ikke desto mindre vist sig effektiv, når vores patient blev vurderet klinisk og serologisk.

Der kunne også træffes flere forebyggende foranstaltninger for at forhindre overførsel og erhvervelse af echinokokinfektion, især i højrisikogrupper. Centrene for sygdomsbekæmpelse og -forebyggelse har fremsat få anbefalinger i denne henseende, som omfatter forebyggelse af hunde i at fodre på slagtekroppe af inficerede får, kontrol af herreløse hundepopulationer og begrænsning af hjemmeslagtning af får og andre husdyr [26]. Derudover kan undgåelse af indtagelse af mad eller vand, der kan være blevet forurenet med hundefækalier, vask af hænder efter håndtering af hunde og undervisning af børn i vigtigheden af ​​håndhygiejne have væsentlige fordele med hensyn til at forebygge infektioner i det lange løb [26]. En yderligere forebyggende tilgang er at behandle hunde med anthelmintika, nemlig praziquantel, som hjælper med at bryde parasittens livscyklus og reducere menneskelig eksponering [27]. Selvom vaccination af hunde, de endelige værter, er blevet evalueret som en forebyggende foranstaltning af adskillige undersøgelser, er der kun få beviser for effektiviteten af ​​denne tilgang, hvor de fleste rapporter giver inkonsistente resultater [27]. Det ser dog ud til, at vaccination af mellemværter såsom får kan være en pålidelig og effektiv strategi. Faktisk foreslås det, at en kombination af vaccination med EG95, et oncosphere-antigen, med 6-månedlig behandling af hunde med praziquantel kan opnå rettidig og robust kontrol af cystisk echinokokkosetransmission [27].

Denne case er et glimrende eksempel på de udfordringer, som læger står over for i praksis, når en afvejning mellem standardbehandlingstilgange og patientens autonomi skal opnås. I vores tilfælde takkede patienten nej til nefrektomi, som han opfattede som mere belastende end gavnlig, og fik derfor tilbudt medicinsk behandling. Selvom patienters autonome beslutninger ikke altid er i deres bedste interesse, bør de stadig rådgives grundigt og tilbydes andre rimelige muligheder efter at have vejet de videnskabelige beviser. Mens data om eksklusiv medicinsk terapi fornyreechinokokkose mangler i vid udstrækning, vores rapport indikerer lovende tidlige resultater af dobbelt antiparasitisk farmakoterapi med albendazol og praziquantel, hvilket potentielt vejleder fremtidige forsøg med det formål at skitsere pålidelige anbefalinger til patienter behandlet med denne tilgang.

Patientperspektiv

"Jeg er ikke overrasket over at have denne diagnose. Jeg har levet med den i årtier og er kommet til at acceptere at leve med disse cyster. Gud vil tage sig af mig; jeg stoler på Gud med dette og er afhængig af jer, mine læger. Faktisk har jeg føler, at jeg er i bedring. De cyster, jeg har fået i urinen, er faldet, og jeg sender ikke længere sten. Jeg har heller ikke ondt længere. Alt går godt. Jeg accepterer eller tror ikke på resultaterne af renogrammet. Det er på ingen måde min retnyrefungerer på 5 pct. Så snart det er sikkert at rejse, har jeg tænkt mig at tage hjem til Syrien. Jeg vil besøge min gamle urolog for at få ham til at udføre PAIR af minnyrecyste. Jeg tror, ​​PAIR helbredte min levercyste for år siden, og det vil helbrede mig igen. I mellemtiden har jeg tænkt mig at fortsætte med albendazol og praziquantel, som du har ordineret mig. Jeg synes, de virker perfekt for at lindre mine symptomer. Hele denne oplevelse har været stressende, men jeg har tro på Gud, og at alt var meningen, der skulle ske og af en grund. Gud vil beskytte mig.

De økonomiske aspekter var dog den sværeste del. Medicinen er meget dyr, og jeg havde næsten ikke råd til dem. Tak fordi du hjalp mig; Jeg ved ikke, hvad jeg kunne have gjort uden dig. Med hensyn til operationen er der ingen måde, jeg vil gå med til at gennemgå en nefrektomi. Jeg tror, ​​at min tilstand vil blive behandlet med albendazol og praziquantel, og måske PAIR, hvis jeg søger det senere. Nefrektomi vil være drastisk for mig, og jeg vil aldrig acceptere det. Min fætter gennemgik en nefrektomi, og han er nu dialyseafhængig. Jeg ender på ingen måde som ham!" Da patienten blev bedt om at underskrive samtykkeerklæringen, tilføjede han: "Jeg er så glad for, at andre vil lære af min tilstand. Dette vil skabe håb og lette behandlinger for andre patienter med en lignende diagnose. Jeg har dog en anmodning; del ikke billeder af mit renogram i din artikel, tak. Jeg ønsker ikke, at andre, der lider af den samme sygdom, skal flippe ud; Jeg ønsker, at min tilstand skal give dem håb, og jeg vil ikke have, at de tror, ​​at nefrektomi er den eneste mulighed." Efterfølgende patientens anmodning, billeder af hansnyrescintigrafi var ikke inkluderet i denne rapport.