Blodtryksmål i CKD 2021: The Never-ending Guidelines Debacle

ABSTRAKT

I 2021 blev der offentliggjort to opdaterede kliniske retningslinjer, som givervejledning om blodtryk(BP) mål for personer med kronisk nyresygdom (CKD).Nyre sygdom: Forbedring af globale resultater(KDIGO) opdaterede sin 2012 Clinical Practice Guideline for håndtering af BP i CKD.Forskelligt systolisk blodtryk(SBP) og diastolisk blodtryk (DBP) mål for CKD (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g eller uden patologisk albuminuri) blev erstattet af et enkelt tal: et SBP-mål på<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Nøgleord: blodtryksmål,kronisk nyresygdom, European Society of Cardiology, retningslinjer, hypertension

HVOR LANG TAGE DET FOR CISTANCHE AT ARBEJDE?

Omkring 850 millioner mennesker verden over harkronisk nyresygdom (CKD) and >80 % af dem har hypertension [1]. En stor del af mennesker med hypertension, hvis verdensomspændende prævalens blev anslået i 2000 til 972 millioner, kan have samtidig CKD. Dødeligheden fra CKD er hastigt stigende, og det forventes at blive den femte førende globale dødsårsag i 2040 og den næstførende dødsårsag inden slutningen af ​​århundredet i nogle lande med lang levetid [2, 3]. At træffe foranstaltninger for at forhindre, at disse prognoser bliver til virkelighed, er en topprioritet i sundhedssektoren [4]. Kardiovaskulær død er en af ​​de største bidragsydere til dødelighed ved CKD [5]. At sætte mål for blodtrykskontrol (BP) ved CKD vil således påvirke risikoen for for tidlig død for hundreder af millioner af mennesker verden over og har potentiale til at påvirke vigtige dødsårsager i de næste årtier. Imidlertid er de store vejledende organer ikke enige om BP-mål for CKD [6, 7]. Således vil en situation, der i 2019 blev betegnet som kaotisk på CKJ's sider, fortsætte ind i det nye årti [8]. Selvom der kan være begrundelse for, at retningslinjer, der er genereret på forskellige tidspunkter, undersøger forskellig evidens for at foreslå/anbefale forskellige BP-mål, er der ringe begrundelse for, at to retningslinjer udgivet over 5 måneder bruger den samme evidens til at give meget divergerende anbefalinger.

FIGUR 1:Forskellige terapeutiske mål ved CKD patientersom foreslået eller anbefalet af ældre (2012-18) eller nyere (2021 eller ikke nyligt opdaterede) retningslinjer. (A) Ældre retningslinjer: 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for håndtering af blodtryk ved kronisk nyresygdom, 2017 ACC/AHA retningslinjer og 2018 ESC/ESH retningslinjer. (B) 2021 KDIGO og ESC retningslinjer og 2017 ACC/AHA retningslinjer er endnu ikke blevet opdateret og anses derfor for at forblive aktuelle. Bemærk venligst, at terapeutiske mål er forskellige mellem retningslinjerne, selv mellem de to retningslinjer offentliggjort i 2021. Den blå farve på søjlerne repræsenterer mål-BP. Individuelle numeriske værdier i rødt repræsenterer de højeste værdier af de tre retningslinjer for det samme koncept (systolisk eller diastolisk BP), i orange, er mellemværdier, og i grønt, de laveste værdier af de tre retningslinjer for det samme koncept. Panel (A) er tilpasset fra [8]. KDIGO-mål foreslås for ikke-dialyse, ikke-transplanteret CKD. For nyretransplanterede modtagere blev KDIGO 2021 BP-mål kun beskedent modificeret til<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

I 2021 blev to vigtige retningslinjer opdateret forud (der stammer fra henholdsvis 2012 og 2018) anbefalinger for BP-mål for mennesker med CKD: Nyresygdommen: Forbedring af globale resultater (KDIGO) 2021 Clinical Practice Guideline for Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease [6] og European Society of Cardiology (ESC) 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice [7]. Begge nye retningslinjer giver et forenklet budskab, der vil fremme anvendelse og implementering. Desværre var de foreslåede/anbefalede mål for systolisk blodtryk (SBP) nedsat med op til 20 mmHg. Dette skaber forvirring og vil hindre implementering. Der er et presserende behov for at nå til enighed om så grundlæggende spørgsmål som BP-målene for hundreder af millioner af mennesker med CKD.

FRA KDIGO 2012 TIL KDIGO 2021 RETNINGSLINJER FOR KLINISK PRAKSIS FOR HÅNDTERING AF BLODPRØK I CKD KDIGO-retningslinjen fra 2012 havde et relativt komplekst sæt BP-mål baseret på tilstedeværelse eller fravær af diabetes eller patologisk albuminuri [dvs. urinalbumin: creat) > 30 mg/g] for voksne med CKD, der ikke er i dialyse (fig. 1A) [9]: • Anbefaling: ikke-diabetiker, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

Det vil sige, at for KDIGO 2012 var et BP på 140/90 mmHg tilstrækkeligt for patienter med ikke-diabetisk, normoalbuminurisk CKD. Der var ingen anbefaling til patienter i dialyse, mens transplanterede patienter havde samme mål som patienter med patologisk albuminuri [9]. 2021 KDIGO-retningslinjen har et enklere budskab: 'Vi foreslår, at voksne med højt BP og CKD behandles med et mål SBP på<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g, på dialyse eller nyretransplanterede modtagere blev udelukket. I undergruppen af ​​patienter med CKD var det opnåede blodtryk efter 1 år 123,3 ± 0.4/66.9 ± 0.3 mmHg versus 136.9 ± 0.4/73.8 ± {{ 16}},3 mmHg [11]. Hos patienter med CKD, efter en median opfølgning på 3,3 år, var hazard ratio for det primære sammensatte kardiovaskulære resultat 0.81 [95 % konfidensinterval (CI) 0.63-1. {{30}}5] og for dødsfald af alle årsager var det 0,72 (95 % CI 0,53-0,99), men patienter med et SBP-mål på<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Tabel 1. Standardiserede betingelser for kontor BP-måling

Tabel 1. Fortsat

Tabel 2. Videnskabelige selskaber, der støtter ESC 2021 SBP-målet for<140–130 mmHg for people with CKD

For nyretransplanterede modtagere blev BP-mål kun beskedent modificeret til<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >80 år ville ikke starte farmakologisk behandling for hypertension, før deres SBP var større end eller lig med 160 mmHg eller DBP større end eller lig med 90 mmHg. I modsætning hertil var tærsklen for at starte behandling hos yngre patienter 140/90 mmHg. Men når behandlingen først blev startet, var målet det samme for voksne CKD-patienter i alle aldre: 130-139 mmHg SBP og 70-79 mmHg DBP (fig. 1A). CKD-målet var højere end for yngre (18-65 år) personer i den generelle befolkning eller for diabetikere, hvor målet var 120-129 mmHg SBP, med en bemærkning om, at det ikke burde være<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].