Behçets sygdom med bilateralt nyreinfarkt på grund af mucormycosis

Abstrakt:Vi rapporterer heri et tilfælde af Behçets sygdom mednyreinfarktpå grund af mucormycosis. En 76-årig mand med entero-Behçets sygdom var blevet behandlet medglukokortikoid og tumornekrosefaktor(TNF) hæmmere. Hans entero-Behçets sygdom var modstandsdygtig overfor disse behandlinger, og ileocecal resektion blev udført. Efter operationen,nyreinfarktsom ikke reagerede på udviklet antikoagulationsterapi. Han døde i sidste ende afNyresvigtpå grund afnyreinfarkt. Ved obduktionen, histopatologi af rigelige hyfer inyrekarvæg afslørede mucormycosis. Renal mucormycosis er en vigtig årsag tilNyresvigtmed nyreinfarkt iimmunkompromitterede patienter. 

Nøgleord: immunkompromitterede værter,nyreinfarkt, Mucormycosis

Introduktion

Infektioner er almindelige komplikationer hos immunkompromitterede patienter og betragtes som en væsentlig trussel mod patientens overlevelse. Mucormycosis er en alvorlig, men sjælden svampeinfektion forbundet med immunsuppressiv behandling. Vi rapporterer heri et tilfælde af refraktær Behçets sygdom med nyreinfarkt på grund af mucormycosis.

Sagsrapport

En 63-årig mand med tilbagevendende smertefuld oral aphtha, erythema nodosum folliculitis, arthritis i højre ankel og knæ, ileocecal ulcera med forhøjede niveauer af C-reaktivt protein (CRP; 9,24 mg/dL) og HLA- A26 blev diagnosticeret med Behçets sygdom. En koloskopisk undersøgelse afslørede ileocoloniske vulkan-type sår. Der var et udstanset ulcus og ingen anden segmental fordeling af læsioner, herunder langsgående ulcus og brostensudseende. En histologisk undersøgelse af de biopsierede prøver viste ikke-caseerende epithelioid granulom og kryptabscesser, der var negative for cytomegalovirus (CMV) og syrefaste baciller. Der var ingen karakteristiske træk ved myelodysplastisk syndrom (MDS) med kromosomale abnormiteter, såsom trisomi 8, ved knoglemarvsundersøgelser.

Baseret på disse fund blev han diagnosticeret med enteroBehçets sygdom og behandlet med glukokortikoid, tumornekrosefaktor (TNF)-blokkere (infliximab og adalimumab), colchicin, mesalazin, mizoribin og leukocytaferese. Da han var 76-årig, viste hele Behçets sygdom en dårlig terapeutisk respons på disse behandlinger, og der blev udført begrænset ileocekal resektion (fig. 1). En histologisk undersøgelse af prøverne viste erosion med infusion af neutrofiler og ikke-caseerende epithelioid granulom samt kryptabscesser, som var negative for CMV og syrefaste baciller.

Ti dage efter operationen udviklede han smerter i venstre side, feber (38.0 grader), pyuri og mikrohæmaturi (røde blodlegemer: 13- 1,000/højeffektfelt, isomorf). En fysisk undersøgelse var ikke bemærkelsesværdig, bortset fra alvorlig afmagring (body mass index 12,8 kg/m2) og let ømhed i venstre flankeområde. Laboratoriedata viste forhøjede niveauer af CRP (6,55 mg/dL), en normal nyreprofil og normale niveauer af serumelektrolytter og glucose. HIV-serologi var ikke-reaktiv, og serumimmunoglobulinniveauet var inden for normale grænser. -D glucan og procalcitonin var negative. Urin- og blodkulturerne var negative for bakterier, tuberkulose og svampevækst. Abdominal computertomografi (CT) viste en hypotæt læsion i venstre nyre, som blev diagnosticeret som nyreinfarkt (fig. 2). Perkutan dræning og nålebiopsi af nyren blev udført under CT-scanningsvejledning, men der kom kun en minimal mængde brunlig væske ud, og kulturen var negativ. Heparinnatriuminjektion (14,000 U/dag), meropenem og caspofungin blev startet; hans feber fortsatte dog på trods af disse behandlinger. CT viste forstørrelse af den bilateralenyreinfarkt.

Tres dage efter operationen udviklede han sig massivmave-tarmblødning med hæmoragisk shock. Abdominal CT og nedre gastrointestinal endoskopi viste aphthoidlæsioner på grund af entero-Behçets sygdom og blødning på den orale side af den kirurgiske anastomose. Endoskopisk klipning af den blødende læsion blev udført. CMV antigenemi var negativ. Dexamethasonpalmitat 2,5 mg/dag (3 dage), prednisolon 10 mg/dag, adalimumab 40 mg/2 uger blev startet, og gastrointestinal blødning blev forbedret

Nefrektomi blev anbefalet til nyrelæsionen, men hans tilstand gjorde ham uegnet til operationen, herunder alvorlig afmagring, underernæring, en dårlig almentilstand med refraktær entero-Behçets sygdom og en immundefekt tilstand på grund af den immunsuppressive terapi.

Treoghalvfjerds dage efter operationen, grov hæmaturi og pyuri, forhøjede niveauer af serumkreatin (0.43→ 1.00 mg/dL) og CRP (1.81→8.06 mg/dL) ), forstørrelse af venstre nyreinfarkt (fig. 3a, b) og en anden hypotæt læsion i højre nyre (fig. 3c, d) optrådte. Han døde i sidste ende af nyresvigt 75 dage efter operationen.

Ved obduktionen blev de bilaterale nyrer forstørret (højre 340 g, venstre 370 g) og viste et broget udseende med store infarkter, iskæmisk kortikal nekrose (veldefineret nekrotisk gul masse), blødning og ekssudat på overfladen (fig. 4a). Nyrearterien viste okklusion af lu mina af tromber (fig. 4b). Urinblæren viste petekial blødning over slimhinden (fig. 4c). Myokardium viste linerinfarkter og iskæmisk kortikal nekrose (fig. 4d) i den interventrikulære septum. Tarmene viste ingen iskæmiske forandringer eller sår.

En mikroskopisk undersøgelse af nyrearterien viste bylder med et nekrotisk center indeholdende septate hyfer af mucor med et retvinklet forgreningsmønster og invasion af blodkarrene i den tilstødende karvæg (fig. 5a, b). Myceliet var positivt for anti-Rhizomucor (fig. 6a) antistof og anti-Rhizopusantistof (fig. 6b), men negativt for anti-Aspergillus antistof (figur ikke vist). Mucor-hyfer var til stede i blodkarrene, glomeruli og tubuli, urinblæren (fig. 5c) og cardiomuskelvæv (fig. 6d). Der var ingen mukormykotiske læsioner i lungerne, paranasale bihuler eller mave-tarmkanalen. Vores sag blev således konkluderet at være død afNyresvigtpå grund af bilateralt nyreinfarkt fremkaldt afspredt mucormycosis

Diskussion

Bevidstheden om invasiv svampeinfektion er steget i klinisk praksis blandt patienter med enimmunkompromitteret tilstand(1, 2). Mucormycosis er en alvorlig, men sjælden svampeinfektion forårsaget af en gruppe af skimmelsvampe kaldet mucormycetes. Mucormycosis er en opportunistisk svampeinfektion, der hovedsageligt forekommer hos kompromitterede værter (1, 2). Dets risikofaktorer omfatter diabetes, acidose, kortikosteroid,immunsuppressiv terapi, hæmatopoietiske lidelser, organtransplantation, human immundefektvirus (HIV)/erhvervet immundefektsyndrom, deferoxaminbehandling og fejlernæring (3, 4). Kontonyiannis et al. rapporterede følgenderisikofaktorer for mucormycosis: neutropeni (<500/μL), lymphocytopenia (<1,000/μL), hyperglycemia (blood glucose level >200 mg/dL i 7 dage før infektionens begyndelse),allerede eksisterende nyresvigt (serum creatinine level >2.5 mg/dL for  14 days before onset of infection), and significant glucocorticoid use (>600 mg kumulativ dosis af prednison i de 4 uger før infektionsstart) (5). Vores tilfælde havde lymfocytopeni (100-600/μL), men ingen leukocytopeni eller hyperglykæmi. Han havde modtaget en kumulativ dosis af prednison på over 600 mg i de 4 uger før infektionens begyndelse.

Santo et al. rapporterede et tilfælde af Behçets sygdom kompliceret med pulmonal mucormycosis, der blev behandlet med højdosis kortikosteroider. Så vidt vi ved, er vores tilfælde det første af nyreslimhinde med Behçets sygdom (6). Anti-TNF-hæmmere er potente immunsuppressive lægemidler, der er godkendt til behandling af en række autoimmune sygdomme, herunder Behçets sygdom, leddegigt og Crohns sygdom (7). Patienter behandlet med TNF-hæmmere har en øget risiko for opportunistiske infektioner, da TNF er vigtig ved dannelse og vedligeholdelse af granulomer (8, 9). Selvom det er uklart, hvorvidt TNF-hæmmere øger risikoen for infektion med Mucorales, har der været sporadiske rapporter om mucormycosis hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom, reumatoid arthritis og psoriasis, der bruger TNF-hæmmere (7-12).

Spektret af mucormycosis omfatter 1) paranasal, 2) pulmonal, 3) kutan, 4) gastrointestinal, 5) dissemineret og 6) ualmindelige præsentationer (3). Den udbredte form tegner sig for ca. 9% af tilfældene af mucormycosis. Involvering af enkelte organer, såsom knogler, hjerte og nyrer (2, 13-23), er sjælden. Den mekanisme, der ligger til grund for udviklingen af ​​renal mucormycosis, er uklar; dog er matogen spredning til nyrerne (14-22%) (14) og retrograd spredning fra nedre urinvejsinfektion blevet foreslået (15, 16).

Mucormycosis er karakteriseret ved den ensartede tilstedeværelse af omfattende angioinvasion med resulterende kartrombose og vævsnekrose. Dette er forbundet med penetration gennem endotelbeklædningen af ​​blodkar og hæmatogen spredning af svamp fra det oprindelige infektionssted til andre organer (4, 6, 14, 19, 24), kardiovaskulære læsioner, hjerneinfarkt, lungeinfarkt og nyreinfarkt . Nyresvigt er forårsaget af okklusion af nyrearterierne og/eller deres forgreninger, som dokumenteret hos vores patient. Både små og store arterier udviser hyphal invasion og deraf følgende trombose, hvilket fører til massivt kortikalt og medullært infarkt (14-16, 18, 19, 21, 22).

Mens en tidlig diagnose er vigtig, er tidlig genkendelse vanskelig, da der ikke er nogen specifikke fund og ingen biomarkører til at identificere denne sygdom. De vigtigste kliniske træk ved nyrelæsioner ved præsentationen var feber (80 %) og flankesmerter og oliguri (70 %), som ligner symptomer på akut pyelonefritis (2, 14, 21). Laboratorieegenskaber omfattede leucocytose (73%) og hæmaturi og pyuri (65%) med tegn på grov hæmaturi og pyuri i halvdelen af ​​tilfældene. Chugh et al. tidligere rapporteret de karakteristiske CT-fund af nyreslimhinde, som omfatter forstørrede ikke-forstærkende nyrer med manglende kontrastudskillelse og områder med lav svækkelse, hvilket tyder på intrarenale bylder og perinefrie samlinger (24). Vævskultur er nyttig (22, 23), men blod-, urinkulturer (1, 14) og -D glucanevalueringer er ofte negative (1). Mukormykose kræver næsten altid histopatologiske beviser for svampeinvasion af vævene (1, 22) ved nefrektomi (14, 16, 22), ultralyd og/eller en CT-styret nålebiopsi/aspiration (1) og perirenal væskecytologi (17, 21). Biopsier viser karakteristiske brede (3-25 μm i diameter), båndlignende, tyndvæggede, primært aseptate (pauciseptate) hyfer, der har uregelmæssige diametre, som viser ikke-dikotomisk uregelmæssig forgrening, der ledsager vævsnekrose og svampeangioinvasion. En række forskellige pletter, herunder hæmatoxylin og eosin (H&E), Grocott-Gomori methenamin-sølvnitrat og periodic acid-Schiff (PAS), er nyttige (1). De fleste rapporterede tilfælde har dog været dødelige, og diagnosen blev stillet ved en obduktion (14).

Succesfuld behandling afhænger i høj grad af en rettidig diagnose. Det er vigtigt at udføre bred kirurgisk debridering så hurtigt som muligt, og hurtig igangsætning af effektiv systemisk antifungal behandling er nødvendig, da behandlingsforsinkelser er forbundet med øget dødelighed (1). Operation er dog vanskelig hos patienter med behandlingsresistent underliggende sygdom og dårlig almentilstand (23). Det foretrukne middel er konventionel amphotericin B, triazol og posaconazol (ikke tilgængelig i Japan). Valget af, hvilket svampedræbende middel der skal startes, bør foretages parallelt med forsøg på at etablere en fast diagnose. Fordi subklinisk disseminering er almindelig, bør den diagnostiske strategi omfatte en grundig klinisk evaluering og passende CT-billeddannelse af hjernen, bihulerne og abdomen for at "iscenesætte" sværhedsgraden af ​​infektion og disseminering (1).

Dødeligheden af ​​renal mucormycosis er angiveligt så høj som 65% (15, 16). Nyresvigt forekommer hos 95,6 % af patienter med bilateral nyrepåvirkning, og dødeligheden af ​​bilateralt nyreinfarkt med akut nyresvigt er næsten 100 % (14). Vores patient havde flere risikofaktorer, der gjorde ham modtagelig for mucormycosis. En nefrektomi blev anbefalet, men hans tilstand tillod ikke operationen.

Konklusion

Som konklusion er nyreslimhinden en vigtig årsagnyresvigt hos immunkompromitterede patienter. Klinisktræk ved mucormycosis omfatter flankesmerter, feber, sterilurin, oliguri og billeddiagnostiske fund, der tyder på en byldog/eller infarkt. Renal mucormycosis er en vigtig årsagnyresvigt med nyreinfarkt hos immunkompromitteredepatienter.

Referencer

1. Kontoyiannis DP, Lewis RE. Hvordan jeg behandler mucormycosis. Blod118: 1216-1224, 2011. 

2. Bhadauria D, Etta P, Chelappan A, et al. Isoleret bilateral nyremucormycosis hos tilsyneladende immunkompetente patienter - et tilfældeserie fra Indien og gennemgang af litteraturen. Clin Nyre J11: 769-776, 2018. 

3. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, et al. Epidemiologi ogudfald af zygomycosis: en gennemgang af 929 rapporterede tilfælde. Clin InfectDis41: 634-653, 2005.

4. Skiada A, Pagano L, Groll A, et al. Zygomycosis i Europa:analyse af 230 sager, der er opstået af det europæiske registerConfederation of Medical Mycology (ECMM) Arbejdsgruppe vedrZygomycosis mellem 2005 og 2007. Clin Microbiol Infect17: 1859-1867, 2011. 

5. Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP, et al. Zygomycosis i1990'erne i et tertiært kræftcenter. Clin Infect Dis30: 851- 856, 2000

. 6. Santo M, Levy A, Weinberger A, et al. Pneumonektomi i pulmonary mucormycosis komplicerer Behçets sygdom. Postgrad Med62: 485-486, 1986.

7. Wright AJ, Steiner T, Bilawich AM, English JC, Ryan CF. Pulmonary mucormycosis hos en patient med Crohns sygdom på immunsuppressivmedicin inklusive infliximab. Kan J Inficere DisMed Microbiol24: 67-68, 2013.

8. Wall GC, Leman BI. Mucormycosis hos en Crohns sygdomspatientbehandlet med infliximab. Fordøjelse80: 182-184, 2009.

9. Devlin SM, Hu B, Ippoliti A. Mucormycosis præsenterer sig som tilbagevendendegastrisk perforation hos en patient med Crohns sygdom på glucokortikoid-, 6-mercaptopurin- og infliximab-behandling. Dig Dis Sci52: 2078-2081, 2007. 

10. Odessey E, Cohn A, Beaman K, Schechter L. Invasiv slimhindecosis af den maksillære sinus: omfattende ødelæggelse med en indolentpræsentation. Surg Infect (Larchmt)9: 91-98, 2008.

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportør i Kina:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tlf.:+86 15292862950

Shop for flere specifikationer detaljer:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25% ECHINACOSID OG 9% ACTEOSIDE TIL NYREINFEKTION