Auricular Vagus Nerve Akupressur til patienter med følelsesmæssig nød under COVID-19-pandemien: Et smartphone-baseret, randomiseret kontrolleret forsøg

For mere information:ali.ma@wecistanche.com

Abstrakt

Formål: At bekræfte, om selvadministreret AVNA-behandling er effektiv til at forbedre følelsesmæssig nød underCOVID-19-pandemi. Metoder: Et smartphone-baseret online, randomiseret, kontrolleret forsøg blev designet fra 26. februar020 til 28. april 2020 på fire undersøgelsessteder, herunder Wuhan, Beijing, Shenyang og Guangzhou i Kina. Lokale beboere, som havde betydelig følelsesmæssig nød med en score på Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) større end eller lig med 9, blev rekrutteret. Deltagerne blev tilfældigt tildelt tre gange AVNA (n=191) om dagen, om morgenen, omkring middagstid og om aftenen eller sædvanlig pleje (UC, n=215) én gang dagligt i 14 dage. Det primære resultat var responsraten, som var andelen af ​​deltagere, hvis Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) score reduceret fra baseline med mere end eller lig med 50 procent. Vurderingen blev udført ved baseline, 3 dage og 14 dage. Resultater: AVNA-gruppen havde en markant højere responsrate end UC-gruppen efter 3 dage (35,6 procent vs. 24,9 procent , P=0.02) og efter 14 dage (70,7 procent vs. 60,6 procent , P {{ 24}}.02). AVNA-gruppen viste en signifikant større reduktion i score af HADS ved de to målepunkter og BAI efter 3 dage (P Mindre end eller lig med 0,03), med en gennemsnitlig respektive effektstørrelse på 0,217 og 0,195. Deltagere med AVNA brugte mindre tid på at falde i søvn og vurderede deres søvnkvalitet som bemærkelsesværdigt højere end dem med UC ved endepunktet. Konklusion: I løbet afCOVID-19-pandemiperiode var behandling med selvadministreret AVNA mere effektiv end UC til at reducere den følelsesmæssige nød hos isolerede populationer. Disse resultater understøtter selvadministreret AVNA som en behandlingsmulighed for patienter med følelsesmæssig nød underCOVID-19-pandemieller andre akutte begivenheder.

Nøgleord:Neurologi, Psykiatri, Følelsesmæssig nød, Auricular vagus nerve stimulation,COVID- 19

Baggrund

Den globale spredning af 2019 coronavirus-sygdommen (COVID-19) er blevet en folkesundhedsnødsituation af international bekymring. Selvom foranstaltninger til håndtering af infektionssygdomme, herunder nedlukning af byer og husholdningsisolation, har reduceret risikoen for virusoverførsel, har det også frembragt et betydeligt antal patienter med følelsesmæssig nød, såsom angst, depression og dårlig søvn [1. Derfor vil terapeutiske tilgange, der udviser effektivitet og bekvemmelighed, have et betydeligt løfte om behandling af følelsesmæssig nød under COVID-19.

Adskillige undersøgelser har bekræftet effektiviteten af ​​akupressur til at lindre søvnløshed hos patienter og pårørendes følelsesmæssige lidelse [2-4]. Det ydre øre er en specifik anatomisk region, hvor nervefibre og -terminaler fra den aurikulære gren af ​​vagusnerven (ABVN) er rigeligt fordelt i concha og de omkringliggende områder (Figur 1A)[5-8]. Akkumulerende beviser fra kliniske undersøgelser har bekræftet, at stimulering af aurikulære akupunkter er effektiv til at forbedre søvnkvaliteten og til at reducere angst og nedtrykt humør med lave bivirkninger [9-12]. Vi har også demonstreret effektiviteten af ​​en ikke-invasiv transkutan aurikulær vagusnervestimulering (taVNS) hos patienter med følelsesmæssig nød [13, 14]. Disse undersøgelser har ført til den hypotese, at selvadministreret auricular vagus nerve akupressur (AVNA) kan være en effektiv behandlingsindgreb af følelsesmæssig nød underCOVID-19-pandemi.

Klik for at Cistanche bruger til immunitet

For at teste denne hypotese blev et randomiseret kontrolleret forsøg udført via et smartphone-baseret online mini-program. Vi sammenlignede effektiviteten af ​​selvadministreret AVNA-behandling med sædvanlig pleje (UC) til at reducere den følelsesmæssige nød hos lokale beboere under COVID-19lockdown og husstandsisolation i Kina. Åndedrætsfokuseret og hjemmebaseret træning, de hyppigst anbefalede aktiviteter derhjemme i løbet afCOVID-19-pandemi,blev inkluderet som større UC-interventioner [15, 16].

Metoder

Inklusions- og eksklusionskriterier

Patienter blev inkluderet, hvis de mødte diagnosen følelsesmæssig nød, ved hjælp af en Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).

Inklusionskriterier omfattede:(1) forsøgspersoner i alderen mellem 18 og 75 år;(2)HADS scorer 29 point i basisfasen,(3)boer i undersøgelsesbyerne i mindst et halvt år.

De, der var blevet diagnosticeret med en psykiatrisk sygdom, som havde taget antipsykotisk medicin, som var

analfabeter eller som ikke kunne bruge WeChat, som havde ustabile medicinske tilstande, infektion eller kutane læsioner i det ydre øre, eller som ikke selv var i stand til at udføre akupressur, blev udelukket.

Randomisering og blinding

Kvalificerede patienter blev tilfældigt tildelt til at modtage enten selvadministreret AVNA eller UC i et forhold på ca. 1:1. Randomiseringssekvensen blev genereret i miniprogrammet, Massage på øreakupunkturpunkter og Slip af søvnløshed og stress, og lagdelt efter steder. Den hændelse, som deltageren klikkede på knappen, udløste for at generere et tilfældigt tal. Tidsstemplet for triggerknappen var millisekunders præcision, som blev udløst af den bruger, der nærmede sig den rigtige tilfældige proces.

Alle efterforskere med mindst fem års akupunkturpraksis fik ikke adgang til deltagernes oplysninger i løbet af undersøgelsesperioden undtagen én tekniker (Junying Wang), som var ansvarlig for at vedligeholde miniprogrammet og daglige driftsregistre. Alle vurderinger blev udført af deltagerne selv på miniprogrammet uden investigator involvering. Et sådant design sikrede fuldstændig blindhed af efterforskere over for gruppetildelingen.

Indgreb og sikring af overholdelse

Deltagerne i AVNA-gruppen blev instrueret og trænet i at have tre gange selvadministreret AVNA om dagen, om morgenen, omkring middagstid og om aftenen i 14 dage. Denne længde af interventionen var i overensstemmelse med den obligatoriske selvisolationsperiode. De blev også instrueret i at modtage én session af UC-interventionen om dagen i løbet af de samme dage. For at sikre overholdelse blev deltagerne i gruppen instrueret i at modtage UC-interventionen som udført i AVNA-gruppen; i mellemtiden blev de informeret om, at selvadministreret AVNA ville blive instrueret efter 14 dage efter UC-interventionen. AVNA-procedurerne blev etableret baseret på fordelingen af ​​den aurikulære gren af ​​vagusnerven [6-8] og aftalt ved konsensus efter at have konsulteret seniorakupunktører og praktiserende læger inden for traditionel kinesisk medicin.

Den selvadministrerede AVNA består af 3 trin (figur 1B-D). Trin 1:brug pegefingerspidserne til forsigtigt at trykke og ælte hulrummet i concha i både urets og mod urets retning i 25-30 gange i hver retning; Trin 2: Brug pegefingerspidserne til forsigtigt at massere bækkens concha frem og tilbage 25-30 gange i hver retning. Trin 3: brug af pegefingerspidserne til at trykke fast Shenmen, Sub-cortex, Occipital og Mave, de 4 aurikulære akupunkter, der har særlige effekter til at lindre følelsesmæssige symptomer og søvnløshed i henhold til TCM-praksis[16], 1 minut for hvert punkt. Deltagerne blev rådet til at øve hvert trin, indtil en specifik fornemmelse, almindeligvis ømhed, følelsesløshed eller tyngde, skulle mærkes, men kræfterne kunne ikke være for stærke, ellers ville ørernes hud blive skadet. Der var brug for ca. 6-7 min. for at fuldføre alle tre trin.

For UC-gruppen modtog alle deltagere hygiejne, personlig beskyttelse, kost- og søvnundervisning ved deres indtræden i undersøgelsen. Høringen blev ydet efter anmodning. I mellemtiden blev alle deltagere instrueret i at træne åndedrætsfokuserede og indendørs hjemmeøvelser. Den detaljerede procedure for åndedrætsfokuseret træning findes i miniprogrammet. Den indendørs hjemmeøvelse omfattede jogging rundt i huset og bare håndøvelser, såsom pushups, squats, mavebøjninger, benløft, sidebøjning og muskelstrækning. Deltagerne dyrkede åndedrætsfokuseret træning i 5 minutter og den indendørs hjemmeøvelse i 30 minutter om dagen.

Evalueringsskalaen blev uploadet i form af en elektronisk vægt i miniprogrammet. På det tilsvarende tidspunkt blev patienterne mindet af miniprogrammet om at fuldføre skalaen. Deltagerne skulle registrere deres daglige interventioner og aktivitet på onlineplatformen. For at sikre fuldstændig overholdelse og kvalitet af interventioner overvågede udpegede stedsefterforskere (Lei Wang i Beijing, Lingling Yu i Wuhan, Chunzhi Tang i Guangzhou, Jiazi Dong i Shenyang) deltagernes aktiviteter via WeChat-video eller taleopkald på daglig basis.

Resultatvurderinger

Det primære resultat var responsraten, som var andelen af ​​deltagere, hvis HADS-score blev reduceret fra baseline med 之 50 procent. Frafald betyder HADS-score reduceret med<50%. the="" worst="" response="" means="" a="" greater="" score="" after="" randomization.="" these="" definitions="" were="" based="" on="" the="" distribution="" of="" normative="" values="" for="" hads="" score="" in="" the="" general="" population="">

Sekundære resultater, herunder Hospital Anxiety and Depression Scale(HADS)[17, Beck Anxiety Inventory (BAI)[18], Patient Health Questionnaire(PHQ-9)[19] og Impact Emergent scale-revided (IES-R) )[20], blev desuden brugt til at måle sværhedsgraden af ​​henholdsvis angst, depression og stressreaktion på COVID-19. Deltagerne blev også bedt om at registrere samlede søvntimer, tid til at falde i søvn, antal opvågninger og søvnkvalitet per nat i løbet af den seneste uge, som blev ændret fra Pittsburgh Sleep Quality Index [21]. Søvnkvaliteten blev målt ved hjælp af en 5-punkt Likert-selvvurderingsskala, hvor højere score indikerer dårligere søvnkvalitet. Vurderingen blev udført ved baseline.3 dage og 14 dage efter randomisering. Formålet med vurderingen efter 3 dage var at opdage de kortsigtede virkninger af AVNA, da tidligere undersøgelser har antydet, at akupressur hurtigt kunne forbedre angst og søvnløshed [2-4]. Derudover skulle deltagerne rapportere uønskede hændelser på daglig basis.

Prøvestørrelsesestimation og statistisk analyse Det primære formål med denne undersøgelse var at bestemme, om selvadministreret AVNA-behandling kunne give en klinisk større effektresponsrate end UC. Vores foreløbige undersøgelse afslørede en effektresponsrate på 76 procent i AVNA-gruppen versus 59 procent i UC-gruppen. En stikprøvestørrelse på 204 i hver gruppe ville være tilstrækkelig til at detektere en 17 procent forskel i effektivitetsresponsraten mellem de to grupper ved en 80 procents styrke og et statistisk niveau på 0,05 under hensyntagen til et estimeret frafald sats på 20 procent.

Resultatanalysen blev udført baseret på et intent-to-treat (ITT) datasæt, defineret som den delmængde af deltagere, der gennemførte mindst én session med intervention, baseline og mindst én post-baseline evaluering. Midlertidige og standsede analyser blev kun udført, når hjemmeisolering blev aflyst i henhold til regeringens politik for forebyggelse af epidemier.

Det primære resultat, HADS-defineret respons, ikke-respons og eksacerbationshastighed, blev analyseret ved hjælp af en multinomial generaliseret estimeringsligningsmodel. Den lineære blandede effektmodel til analyse af gentagne mål blev brugt til at analysere sekundære resultater med undersøgelsesstedet og isolationsdagene som kovariater. Behandling, besøg og behandling × besøgsinteraktion fungerede som en fast effekt. Sted og interaktion mellem sted og behandling tjente som tilfældige effekter, der tog højde for centerforskelle. Grundlinjeforskelle i demografiske og kliniske karakteristika blev analyseret ved hjælp af Chi-square (y²) test eller t-test

Effektstørrelsen mellem grupperne blev beregnet ved at dividere forskellen mellem grupperne i middelværdier efter behandling med den samlede standardafvigelse. Effektstørrelserne på 0.20,0.50,0.80 og 1.30 repræsenterer henholdsvis "lille", "medium", "stor" og "meget stor" effekt [22].

Alle data blev indsamlet autonomt fra miniprogrammet og reorganiseret af Yufeng Zhao. Statistisk analyse blev udført af uafhængige statistikere (Yufeng Zhao, Zongshi Qin) ved hjælp af SAS statistisk software, version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Signifikansniveauet blev sat til et 2-sidet P<>

Resultater

Baseline karakteristika for deltagerne i undersøgelsen Blandt 975 lokale beboere, der deltog i screening via miniprogrammet fra 26. februar 2020 til 28. april 2020, blev 406, som opfyldte inklusionskriterierne og var villige til at deltage i undersøgelsen, tilfældigt tildelt AVNA(n) =191) og UC(n=215)-grupper gennemførte 404 (99,5 procent ) alle vurderinger og interventioner i henhold til protokol (figur 2). To deltagere, der gik tabt til opfølgning uden nogen vurdering og intervention efter randomisering, blev udelukket fra dataanalysen. Alle baseline-variabler var velafbalancerede mellem de to grupper (tabel 1), men signifikante forskelle i baseline-resultatvariabler blev observeret på tværs af de fire steder (Supplerende materialer). Sitet tjente derfor som en kovariat i resultatanalysen.

Primært resultat: HADS-defineret svarprocent

Resultaterne af HADS-defineret respons, non-respons og eksacerbationsrate er illustreret i tabel 2 og figur 3. Efter 3 dage var responsraten for AVNA-gruppen signifikant større end for UC-gruppen [35,6 procent (68/ 191) mod 24,9 procent (53213).P=0.02]. Efter 14 dage havde AVNA-gruppen et markant højere respons end UC-gruppen [70,7 procent (135/191) vs. 60,6 procent (129/213), P=0.02], med en bemærkelsesværdig lavere forværringsrate end UC-gruppen [3,7 procent (7191) vs. 9,4 procent (20213), P= 0.02].

Sekundære resultater: kontinuerte variable

Kontinuerlige udfaldsvariabler er opsummeret i tabel 3. I sammenligninger inden for gruppe blev der observeret slående reduktioner i score af HADS.PHO-9, BAI. IES-R, antal opvågninger og søvnkvalitetsskala ved 3 dage og 14 dage sammenlignet med baseline (P Mindre end eller lig med 0,0015) i hver gruppe. Samlede søvntimer pr. nat var markant større efter 14 dage end baseline i begge grupper (P mindre end eller lig med 0,0046). Tiden til at falde i søvn var uændret over tid i begge grupper.

I sammenligninger mellem grupper havde AVNA-gruppen en signifikant reduktion af HADS-score efter 3 dage(P =.01) og 14 dage(P=.0 2)sammenlignet med gruppen med effektstørrelser på henholdsvis 0.217 og 0.218. Bal-scoren for AVNA-gruppen var også markant lavere end den for UC-gruppen efter 3 dage (P=.03), med en effektstørrelse på 0,195. AVNA-gruppen tog meget kortere tid om at falde i søvn (P=.02) og vurderede deres søvnkvalitet som værende bemærkelsesværdigt højere (P=,04) end UC-gruppen efter 14 dage, med virkning størrelser på henholdsvis 0,214 og 0,234.

Diskussion

Denne undersøgelse anvendte for første gang selvadministreret AVNA til håndtering af følelsesmæssig nød under COVID-19-pandemiperioden. Vi afslørede, at selvadministreret AVNA var UC overlegen med hensyn til at forbedre nødrelaterede symptomer. AVNA-gruppen rapporterede en cirka 10 procent højere responsrate end UC-gruppen, mens eksacerbationsraten var næsten 6-7 procent lavere end UC-gruppen på tværs af de to post-baseline-målepunkter. Selvadministreret AVNA gav en signifikant større reduktion i den gennemsnitlige score for HADS efter tre dages og 14 dages behandling og i den gennemsnitlige score for Bal efter tre dages behandling. Den større reduktion af PHQ-score for AVNA-gruppen efter 3 dage nåede også en margin på det statistiske signifikansniveau. Desuden brugte deltagerne i AVNA-gruppen meget mindre tid på at falde i søvn og med bedre selvvurderet søvnkvalitet end UC-gruppen. Ingen bivirkninger blev rapporteret mellem de to grupper. Disse resultater indikerer, at den selvadministrerede AVNA hurtigt kunne lindre angst og deprimeret stemning og i høj grad forbedre søvnforstyrrelser. Denne situation med selvmassage giver bekvemmelighed for patienter, der ikke kan få lægehjælp under isolation.

AVNA er nemmere at lære og praktisere selvstændigt end andre ikke-medicinske foranstaltninger, der anbefales til at lindre angst og depression, såsom kropsakupunktur, biofeedback-terapi, meditationsafspændingsterapi, spilterapi, kunstterapi, NaiKan-terapi, Taiji-terapi, yogaterapi og gentagen transkraniel magnetisk stimulering, især under bylåsning og ved social isolation forårsaget pandemier.

Selvom de positive effekter af AVNA, der blev observeret, var små, med en gennemsnitlig effektstørrelse på ca. 2,1, i betragtning af den hurtige reaktion, praktiske funktion og sikkerhed, fortjener AVNA at blive anbefalet til patienter med følelsesmæssig nød under den nuværende COVID-19-pandemi og andre opståede begivenheder. Faktisk er øreakupressur blevet introduceret til dem, der oplevede psykisk lidelse hos sygeplejestuderende, kræftpatienter, kvinder under in vitro fertilisering og post-kejsersnit [9-12].

I modsætning til konventionel vagusnervestimulering (VNS), hvor en VNS-enhed er indlejret under brystvæggen, og elektroderne implanteres på den cervikale vagusstamme via kirurgisk procedure [23], er transkutane aurikulære vagusnervestimuleringer (taVNS) ikke-invasive, sikrere og mere praktisk. I et ikke-randomiseret klinisk studie [24] med 160 patienter med alvorlige depressive lidelser (MDD) blev effekten af ​​taVNS undersøgt ved at træne patienterne i at anvende bilateral taVNS derhjemme. Interventionen af ​​taVNS blev administreret til den første kohorte af patienter(n=91) i 12 uger. Patienter (n=69) i den anden kohorte blev tilbudt falsk taVNS i 4 uger og derefter 8 uger med ægte taVNS. Patienter i taVNS-gruppen havde mere reduktion af 24-punktet Hamilton Depression (HAMD)-score end dem i sham taVNS-gruppen efter den fjerde uge. Effekten af ​​reduktionen af ​​HAMD i begge grupper fortsatte ved endepunktet. Kong et al [14] fandt, at sammenlignet med falsk taVNS, kan taVNS-behandling i en måned også lindre angst, søvnforstyrrelser og håbløshed hos patienter med MDD. Teknikken til taVNS er i stigende grad blevet introduceret i behandlingen af ​​neurologiske og psykiatriske lidelser, herunder epilepsi, smerte, slagtilfælde, depression, søvnløshed og demens[8]. ABVN består hovedsageligt af tykmyelinerede afferenter, der overfører mekanoreceptive fornemmelser, såsom berøring, tryk og bevægelse, fra det ydre øre til hjernen [8,25]. ABVN-fibrene og deres terminaler er fordelt i hulrummet af concha og cymbal concha med den højeste tæthed og i de omkringliggende områder med en relateret høj tæthed som vist i figur 1 [7,8]. Det er bevist, at aktiveringen af ​​tykmyelinerede, afferente fibre af ABVN er afgørende for at opnå den terapeutiske effektivitet af taVNS[26.271. En stor mængde neuroimaging beviser bekræfter, at taVNS bredt modulerer et udbredt hjernenetværk, herunder kernen i den solitære traktat, locus coeruleus, dorsal nucleus, parabrachial nucleus, hypothalamus, hippocampus, amygdala, cingulate og præfrontal cortex, alle de hjerneområder, der er direkte eller indirekte involveret i behandlingen af ​​følelsesmæssig information og søvn/vågen cyklus [8]. Det ser således ud til, at anti-distress-effekterne af AVNA observeret i denne undersøgelse i vid udstrækning kan tilskrives dets brede modulering af det vagale hjernenetværk ved at aktivere mekanoreceptorer via akupressur på ABVN-rige aurikulære områder.

Sammenlignet med traditionelle kliniske forsøg, der kræves af personligt besøg, kunne det smartphone-baserede design forbedre rekrutteringen af ​​emnet fra alle demografiske grupper, forbedre deltagernes efterlevelse af interventionen og mindske bedømmers bias. Det gav derfor en større bekvemmelighed med et tidsbesparende kursus. Vores erfaring med, at færdiggørelsen af ​​hele undersøgelsen kun tog to måneder med et ubetydeligt frafald afspejler sådanne fordele ved smartphone-baseret klinisk forsøgsdesign.

Begrænsninger

Flere begrænsninger af denne undersøgelse bør overvejes. For det første var varigheden af ​​AVNA-interventionen noget kort med kun 14 dage. Yderligere undersøgelser er berettiget til at evaluere den terapeutiske værdi af langsigtet AVNA-intervention. For det andet har det måske en større chance for at forårsage stor heterogenitet i interventionsprocedurer og resultatmål på grund af fraværet af onsite efterforskers vejledning 28]. Denne undersøgelse, der viste stedforskelle i udfaldsvariabler, gentog en sådan svaghed. I denne undersøgelse var tendenser til ændringer i udfaldsvariabler over tid konsistente på de fire steder. Siden fungerede også som en kovariat inkluderet i resultatanalysen. Endelig, på grund af det faktum, at deltagerne ikke var blinde for deres interventioner, ser det ud til, at indflydelsen af ​​deltagernes forventninger på resultaterne ikke er udelukket.

Konklusion

Under COVID-19-pandemiperioden var behandling med selvadministreret AVNA mere effektiv end UC til at reducere den følelsesmæssige nød hos isolerede befolkningsgrupper. Disse resultater understøtter selvadministreret AVNA som en behandlingsmulighed for patienter med følelsesmæssig nød under COVID-19-pandemien eller andre nye begivenheder.

Referencer

1 Vindegaard N, Eriksen Benros M. COVID-19 pandemi og mentale sundhedskonsekvenser: Systematisk gennemgang af den nuværende evidens. Brain Behav Immun. 2020:S0889-1591(20):30954-5.

2. Yeung WF, Ho FY, Chung KF, et al. Selvadministreret akupressur for søvnløshed: et pilot randomiseret kontrolleret forsøg. J Søvn Res. 2018;27(2):220-231.

3. Cheung DST, Tiwari A, Yeung WF, et al. Selvadministreret akupressur for plejere af ældre familiemedlemmer: Et randomiseret kontrolleret forsøg. J Am Geriatr Soc. 2020;68(6):1193-1201.

4. Tiwari A, Lao L, Wang AX, et al. Selvadministreret akupressur til symptomhåndtering blandt kinesiske familieplejere med plejepersonalestress: et randomiseret, ventelistekontrolleret forsøg.BMC Complement Altern Med. 2016;16(1):424.

5. Butt MF, Albusoda A, Farmer AD, et al. Det anatomiske grundlag for transkutan aurikulær vagusnervestimulering. J Anat. 2020;236(4):588- 611.

6. Bermejo P, López M, Larraya I, et al. Innervation af den menneskelige Cavum Conchae og den auditive kanal: Anatomisk grundlag for transkutan Auricular Nerve Stimulation. Biomed Res Int. 2017;2017:7830919.

7. Kaniusas E, Kampusch S, Tittgemeyer M, et al. Aktuelle retninger i Auricular Vagus Nerve Stimulation I - Et fysiologisk perspektiv. Front Neurosci. 2019;13:854.

8. Ellrich J. Transkutan Auricular Vagus Nerve Stimulation. J Clin Neurophysiol. 2019;36(6):437-442.

9. Chueh KH, Chang CC, Yeh ML. Effekter af øreakupressur på søvnkvalitet, angst og deprimeret stemning hos RN-BSN-studerende med søvnforstyrrelser. J Nurs Res. 2018;26(1):10-17.

10. Lin L, Zhang Y, Qian HY, et al. Aurikulær akupressur for kræftrelateret træthed under lungekræftkemoterapi: et randomiseret forsøg. BMJ understøtter Palliat Care. 2019;0:1-8.

11. Qu F, Zhang D, Chen LT, et al. Auricular akupressur reducerer angstniveauer og forbedrer resultaterne af in vitro fertilisering: en prospektiv, randomiseret og kontrolleret undersøgelse. Sci Rep. 2014;4:5028.

12. Kuo SY, Tsai SH, Chen SL, et al. Auricular akupressur lindrer angst og træthed og reducerer kortisolniveauer hos kvinder efter kejsersnit: En enkeltblind, randomiseret kontrolleret undersøgelse. Int J Nurs Stud. 2016;53:17-26.

13. Fang J, Rong P, Hong Y, et al. Transkutan vagusnervestimulering modulerer standardtilstandsnetværk ved svær depressiv lidelse. Biol Psykiatri. 2016;79(4):266-73.

14. Kong J, Fang J, Park J, et al. Behandling af depression med transkutan Auricular Vagus Nerve-stimulering: State of the Art og fremtidsperspektiver. Front Psykiatri. 2018;9:20.

15. Brandmeyer T, Delorme A, Wahbeh H. Meditationens neurovidenskab: klassificering, fænomenologi, korrelater og mekanismer. Prog Brain Res. 2019;244:1-29.

16. Schwendinger F, Pocecco E. Counteracting Physical Inactivity under COVID-19 Pandemic: Evidence-Based Recommendations for Home-Based Exercise. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(11):3909.

17. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, et al. Gyldigheden af ​​Hospital Anxiety and Depression Scale. En opdateret litteraturgennemgang. J Psychosom Res. 2002;52(2):69-77.

18. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ-9: gyldigheden af ​​et kortvarigt depressionsmål. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13.

19. Beck AT, Epstein N, Brown G, et al. En opgørelse til måling af klinisk angst: psykometriske egenskaber. J Consult Clin Psychol. 1988;56(6):893-897.

20. Weiss DS, Marmar CR. Indvirkningen af ​​begivenhedsskala-revideret. I: Vurdering af psykiske traumer og PTSD. Guilford Press; 1997:399-411.

21. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, et al. Pittsburgh Sleep Quality Index: et nyt instrument til psykiatrisk praksis og forskning. Psykiatrisk forskning. 1989;28(2):193-213.

22. Borenstein M. Hypotesetestning og effektstørrelsesvurdering i kliniske forsøg. Ann Allergy Astma Immunol. 1997;78(1):5-11.

23. Mertens A, Raedt R, Gadeyne S, et al. Nylige fremskridt inden for enheder til vagusnervestimulering. Expert Rev Med-enheder. 2018;15(8):527-539.

24. Rong P, Liu J, Wang L, Liu R, Fang J, Zhao J, et al. Effekt af transkutan aurikulær vagusnervestimulering på alvorlig depressiv lidelse: en ikke-randomiseret kontrolleret pilotundersøgelse. J Affekt Uorden. 2016;195:172-179.

25. Safi S, Ellrich J, Neuhuber W. Myelinerede axoner i øregrenen af ​​den menneskelige vagusnerve. Anat Rec (Hoboken). 2016;299(9):1184- 91.

26. Johnson RL, Wilson CG. En gennemgang af vagus nervestimulation som en terapeutisk intervention. J Inflflamm Res 2018;11:203–213.

27. Vonck K, Boon P, Van Roost D. Anatomisk og fysiologisk grundlag og virkningsmekanisme af neurostimulering for epilepsi. Acta Neurochir Suppl 2007;97:321–328.

28. Tønning ML, Kessing LV, Bardram JE, et al. Metodiske udfordringer i randomiserede kontrollerede forsøg på smartphone-baseret behandling i psykiatrien: Systematisk gennemgang. J Med Internet Res. 2019;21(10):e15362.