Arsenforgiftning med nyresvigt styret med hæmodialyse alene: en case-rapport

For mere info. kontakttina.xiang@wecistanche.com

RESUMÉ

Arsen har udbredt brug i landbruget, i alternativ medicin og i behandlingen af ​​visse maligne sygdomme, derfor er det vigtigt rettidigt at genkende og behandle arsentoksicitet hos en mistænkt patient. Hæmodialyse menes konventionelt kun at spille en støttende rolle i håndteringen af ​​arsentoksicitet, men det kan være livreddende, når chelation ikke er mulig eller tilgængelig. En midaldrende kvinde med en historie med ikke-dialyseafhængigkronisk nyresygdom(CKD) blev bragt til nødsituationen med et ændret sensorium. Ved præsentationen var hun hæmodynamisk stabil med bleghed og eksfolierende læsioner på håndflader, hyperkeratotiske læsioner på såler og hyperpigmenterede makuler på stammen. Undersøgelser afslørede pancytopeni og forstyrretnyrefunktiontests. I lyset af hudlæsioner blev den toksikologiske analyse sendt, som afslørede høje niveauer af arsen (henholdsvis 594 og 2.553 mcg/L i blod og urin). Der blev således stillet en diagnose af metabolisk encefalopati med den underliggende årsag som uremisk eller/og arsenforgiftning. OvervejerNyresvigt, blev hun behandlet med hæmodialyse tre gange om ugen. Chelation var ikke mulig på grund af manglende tilgængelighed af midler under lockdown i pandemien med Coronavirus (COVID-19). Efter dialyse var der en signifikant forbedring i sensorium, hudlæsioner og pancytopeni, hvilket viser nytten af ​​hæmodialyse i sådanne tilfælde. Hæmodialyse er således en effektiv og måske underudnyttet modalitet i behandlingen af ​​arsenforgiftning med nedsattenyrefunktion.

Nøgleord: Arsen, arsenforgiftning, behandling, hæmodialyse, kronisk nyresygdom (CKD)

Klik her for at lære om fordelene ved cistanche tubulosa-ekstrakt

Til redaktøren,

Arsen er en vigtig bestanddel af medicinsk, landbrugsmæssig og industriel brug. Mindst 140 millioner mennesker i 50 lande er udsat for høje arsenniveauer i drikkevand, herunder Indien, Bangladesh, Argentina, Chile, Mexico og USA ()). Med den stigende brug af arsen i alternativ medicin og i behandlingen af ​​myelodysplastisk syndrom, akut promyelocytisk leukæmi, myelomatose og andre maligne sygdomme er det vigtigt at genkende og behandle arsentoksicitet hos mistænkte patienter(2). Brugen af ​​chelateringsmidler hos berusede patienter med nyresvigt kan være skadelig på grund af den manglende urineliminering. Hæmodialyses rolle og effekt som selvstændig behandling i behandlingen af ​​arsenforgiftning hos patienter med nyresvigt er ikke meget kendt.

En 31-årig dame fra det centrale Indien med en historie med ikke-dialyseafhængig kronisk nyresygdom (CKD) i de sidste fire måneder blev bragt til nødsituationen med klager over døsighed og irrelevant snak i de sidste seks timer . Ved præsentationen havde hun en puls på 136/min, et blodtryk på 150/100 mm Hg, en respirationsfrekvens på 24/min og GCS E4V2M1. Der var bleghed sammen med eksfolierende hudlæsioner over begge håndflader, diffuse vorteagtige hyperkeratotiske læsioner på såler, plettet diffus hyperpigmentering på panden og det periorale område og flere adskilte hyperpigmenterede makuler over brystet og maven (figur 1A og 1B).

Patienten blev intuberet i nødsituationen for luftvejsbeskyttelse. Indledende undersøgelser afslørede pancytopeni (hæmoglobin 4,7 g/dl, samlet leukocyttal 2,000/mm³, blodpladetal, 60,000/mm³), normale elektrolytter og forstyrret nyrefunktion (blodurinstof, 314 mg/dL og serumkreatinin, 11,3 mg/dL). Point-of-care ultralydsografi afslørede bilaterale atrofiske nyrer med forhøjet ekkotekstur og tab af kortikomedullær differentiering, i overensstemmelse med kronisk nyreinsufficiens. Andre undersøgelser såsom non-contrast computed tomography (NCCT) Undersøgelse af hoved og cerebrospinalvæske (CSF) var inden for normale grænser. Der blev foretaget akut hæmodialyse med henblik på uremisk encefalopati. I betragtning af hudlæsioner blev der sendt toksikologisk analyse af blod- og urinprøver for tungmetaller, som afslørede en blodarsenkoncentration på 594 mcg/L [normal<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

Der blev foretaget en detaljeret evaluering for at finde kilden til arsenforgiftning: Blod-, urin- og hårprøver af familiemedlemmerne blev testet, grundvandsprøver hjemmefra blev analyseret, og en detaljeret historie blev søgt, men ingen miljømæssig/erhvervsmæssig kilde til arseneksponering kunne blive identificeret. Til håndtering af arsenforgiftning blev chelateringsmidler overvejet. Dimercaptoravsyre (DMSA) var relativt kontraindiceret på grund af dens ugunstige ekstrakorporale fjernelse ved hæmodialyse, mens British Anti-Lewisite (BAL) havde en risiko for omfordeling til centralnervesystemet, hvilket forværrede neurologisk dysfunktion. Låsning på grund af coronavirus-sygdom (COVID-19)-pandemi skabte logistiske problemer med at skaffe dimercaptopropanesulfonsyre (DMPS). Som følge heraf blev regelmæssig hæmodialyse påbegyndt tre gange ugentligt med 4-timers sessioner med middelfluxhæmodialyse (ved brug af ELISIO dialysemembran på Fresenius 4008S dialysemaskine). Patientens arsenniveauer faldt progressivt (tabel I og figur 2), mens hendes sensorium, pancytopeni og kutane læsioner forbedredes. Hun var

ekstuberet og udskrevet på tre gange ugentlig hæmodialyse. Ved opfølgning efter 3 måneder var hendes hudlæsioner og generelle tilstand forbedret betydeligt (figur 1C og 1D).

Arsen er et metalloid, der binder til sulfhydrylgrupper og interfererer med adskillige enzymsystemer, der involverer cellulær respiration, DNA-syntese og reparation. Ved akut forgiftning observeres gastrointestinale lidelser (som opkastning, mavesmerter og diarré), nyreskade, akut encefalopati og hvidløgslugt i åndedrættet. Ved kronisk forgiftning er perifere neurologiske og dermatologiske manifestationer fremtrædende. Kronisk arseneksponering er også forbundet med udvikling og progression af kronisk nyresygdom og forskellige maligniteter, herunder hud, lunger, nyrer, blære og prostata(3-6).

De karakteristiske dermatologiske manifestationer som melanose og hyperkeratose kan give væsentlige diagnostiske spor i retning af arsenforgiftning. Arsenisk hyperkeratose forekommer overvejende på håndflader og såler og er den mest følsomme markør for påvisning af arsenikose på et tidligt stadium(7). I dette tilfælde begunstigede høje arsenniveauer, ændret sensorium og akut nyresvigt akut forgiftning, mens tilstedeværelsen af ​​dermatologisk manifestationer tydede på kronisk eksponering. En miljømæssig eller erhvervsmæssig kilde til arseneksponering kunne ikke identificeres efter detaljeret historie og analyse af forskellige prøver (inklusive grundvand og dem fra familiemedlemmer) for arsenforgiftning, hvilket sandsynligvis tyder på, at det var drabende i naturen.

Ved akut forgiftning udgør dekontaminering og understøttende behandling grundpillen i behandlingen sammen med chelation og hæmodialyse, når det er indiceret. De tilgængelige chelateringsmidler omfatter BAL(dimercaprol) og DMPS (begge givet parenteralt) og DMSA (givet oralt). BAL forbliver et førstevalgsmiddel hos patienter med nedsat bevidsthed eller nedsat gastrointestinal motilitet, da det kan gives intramuskulært. Ved nedsat nyreudskillelse hos CKD-patienter kan brugen af ​​chelatorer være skadelig, da arsenmobiliseringen induceret af chelation kan føre til afvigende organaflejringer, især i centralnervesystemet. Ved nyresvigt ser DMPS ud til at være den foretrukne behandling på grund af dets gunstige egenskaber, der tillader arsenclearance under ekstrakorporal blodrensning (8). En hæmodialyse er også et effektivt værktøj i behandlingen af ​​arsenforgiftning, da det fører til en betydelig reduktion i blodets arsenniveau(9,10). Et af undersøgelserne har også vist den effektive rolle af plasmaudveksling i behandlingen af ​​arsenforgiftning (11).

I de fleste publicerede undersøgelser er arsenforgiftning blevet håndteret med chelation sammen med hæmodialyse hos patienter med nyresvigt(8). Dette er den første case-rapport, der viser meningsfuld klinisk fordel med hæmodialyse alene hos patienter mednyreskadeog arsenforgiftning. Forbedringen i sensorium, reversering af hudlæsioner og pancytopeni viser, at hæmodialyse kan bruges mere end blot redningsterapi, især hos patienter med nyresvigt. Tendensen i værdier for arsenkoncentration i dialysatvæskeafløb, blod og urin tyder på, at hæmodialyse kan være effektiv som en selvstændig modalitet til behandling af arsenforgiftning, når brugen af ​​chelatorer ikke er mulig. Det understøtter også, at hæmodialyse kan overvejes på forhånd i akutbehandling af patienter med arsenforgiftning, indtil chelateringsmidlerne er arrangeret.

Referencer

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Arsenic Pollution: A Global Synthesis. Wiley-Blackwell, Storbritannien, 2009.

2. Ernst E. Giftige tungmetaller og ikke-deklarerede lægemidler i asiatiske naturlægemidler. Trends Pharmacol Sci. 2002; 23:136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Arsenmedieret nefrotoksicitet. Ren Fail. 2015; 37:542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. Forekomst af interne kræftformer og indtaget uorganisk arsen: en syv-årig opfølgningsundersøgelse i Taiwan. Cancer Res. 1995; 55:1296- 1300.

5. Huang CY, Chu JS, Pu YS, Yang HY, Wu CC, Chung CJ, Hsueh YM. Effekt af total arsenniveau i urinen og estimeret glomerulær filtrationshastighed på risikoen for nyrecellekarcinom i et område med lav arseneksponering. J Urol. 2011; 185:2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M. Arsen i drikkevand og prostatacancer i Illinois amter: En økologisk undersøgelse. Environ Res. 2016; 148:450- 456.