Voksen post-COVID-19 multisystem inflammatorisk syndrom og trombotisk mikroangiopati

for flere oplysninger:ali.ma@wecistanche.com

Idris Boudhabhay, et al

Baggrund:

Corona-sygdommen 2019 (COVID-19) pandemi har påvirket millioner af mennesker verden over. En klinisk serie af Kawasaki-lignendemultisysteminflammatory syndrom(MIS), der opstår efter SARS-CoV-2-infektion, er blevet beskrevet hos børn (MIS-C) og voksne (MIS-A), men patofysiologien er stadig ukendt.

Casepræsentation:

Vi beskriver et tilfælde af post-COVID-19 MIS-A hos en 46-årig mand med biopsi-påvist nyretrombotiskemikroangiopati(TMA). Specifik komplementhæmning med eculizumab blev påbegyndt omgående og førte til en dramatisk forbedring af nyrefunktionen.

Konklusion:

Vores sag antyder, at TMA kunne spille en central rolle i patofysiologien af ​​post-COVID-19 MIS-A, hvilket gør komplementblokkere til en interessant terapeutisk mulighed. Cistanche har en god effekt til at forbedre immuniteten til behandlingMultisystemInflammatoriskSyndromogTrombotiskMikroangiopati.

Nøgleord:trombotisk mikroangiopati, multisysteminflammatorisksyndrom, COVID-19, komplementsystem, eculizumab, case-rapport

Klik til Cistanches for immunitet

INTRODUKTION

Corona-sygdommen 2019 (COVID-19) pandemi forårsaget af SARS-CoV-2 har påvirket millioner af mennesker verden over. Hos voksne,COVID-19 er typisk karakteriseret ved svær interstitiel lungebetændelse og hyperaktivering af den inflammatoriske kaskade (1). Der er voksende beviser for, at COVID-19 påvirker endotelsystemet, hvilket fører til endoteldysfunktion karakteriseret ved en pro-inflammatorisk og pro-koagulativ tilstand (2-5). Kliniske serier af Kawasaki-lignende multisystem inflammatorisk syndrom (MIS), der opstår efter viral clearance, er blevet beskrevet hos børn (MIS-C) (6-9). For nylig blev lignende tilfælde af MIS beskrevet hos voksne (MIS-A) (10-15). Imidlertid er patofysiologien af ​​MIS stadig ukendt. Vi rapporterer et tilfælde af MIS-A med biopsi-bevisttrombotiskemikroangiopati(TMA) med succes behandlet med eculizumab.

SAGSPRESENTATION

En 46-årig patient af vestafrikansk afstamning blev indlagt på vores hospital for hypertensiv nødsituation (189/123 mmHg) og feber. Han havde en personlig historie med arteriel hypertension og fedme (BMI=36 kg/m2) og en familiehistorie med arteriel hypertension. Ingen tidligereCOVID-19 symptomer blev rapporteret, og patienten tog ikke ordineret eller håndkøbsmedicin. Fysisk undersøgelse var normal. SARS-CoV-2 PCR af nasopharyngeal podning var negativ (gentaget to gange), menCOVID-19 serologi var positiv for IgG (80 UA/ml, positiv hvis > 12 UA/ml, Immunoassay YHLO iFlash 1800) og negativ for IgM. Thoracoabdominopelvic CT-scanning var ikke bemærkelsesværdig. Første undersøgelser afslørede en inflammatorisk tilstand, anæmi, trombocytopeni og akut nyreskade (AKI). Serum kreatinin (SCR) niveauet var 169 µmol/L og forbundet med 1g proteinuri dagligt, aseptisk pyuri, ingen hæmaturi og lav natriurese (< 20="" mmol/l).="" c-reactive="" protein="" (crp)="" level="" was="" 312="" mg/l="" and="" neutrophil="" count="" was="" 18.7="" g/l="" (table="" 1).="" on="" day="" 4,="" the="" patient="" presented="" with="" evanescent="" facial="" erythema="" and="" developed="" acute="" myocardial="" dysfunction="" with="" reduced="" left="" ventricular="" ejection="" fraction="" (40%),="" pericardial="" effusion,="" and="" elevation="" of="" highsensitivity="" troponin="" (hstroponin).="" taking="" into="" account="" the="" frequency="" of="" vascular="" thromboses="" related="" to="">COVID-19terapeutisk antikoagulering med heparin blev startet. På dag 5 optrådte neurologisk svækkelse med koma, hvilket førte til intubation og mekanisk ventilation. Cerebrospinalvæskeanalyse var ikke bemærkelsesværdig. Unormale supratentoriale periventrikulære MRI-signaler, der er ansvarlige for en begrænsning af diffusionen, vidnede om akut vaskulitis. Der blev ikke indført immunsuppressiv behandling på grund af samtidig trakeal aspiration positiv for Enterobacter aerogenes, som blev behandlet med trimethoprim-sulfamethoxazol. På dag 7 forværredes myokardie- og nyrefunktionen (SCR 660 µmol/L), hvilket krævede påbegyndelse af dobutamin og intermitterende nyreudskiftningsterapi (RRT). En nyrebiopsi blev udført. Lysmikroskopi afslørede typiske læsioner af TMA, herunder fibrintrombi i glomeruli og myxoid intimale ændringer af arterioler og små til mellemstore nyrearterier. De resterende glomeruli var normale uden hypercellularitet. Et signifikant interstitielt infiltrat, hovedsageligt sammensat af neutrofiler, var ansvarlig for svær tubulitis og moderat akut tubulær nekrose (figur 1A). Immunfluorescensundersøgelse viste isolerede mesangiale komplement C3c-positive aflejringer uden bevis for IgG, IgA, IgM, C1q eller C4d aflejringer (figur 1B). Den immunkemiske undersøgelse viste C5b-9-aflejringer ved samme lokalisering (figur 1C). Den immunologiske oparbejdning er vist i tabel 2. ADAMTS13-aktiviteten var moderat nedsat, men nåede ikke grænsen for en diagnose af trombotisk trombocytopenisk purpura. Supplerende oparbejdningsevaluering fandt et forhøjet opløseligt C5b-9 (sC5b-9) med lave C4- og normale C3-niveauer i serumet (tabel 2). Kryoglobulinæmi var negativ. Alle kodende sekvenser af CFH-, CFI-, MCP-, C3-, CFB- og THBD-gener blev analyseret ved næste generations sekventering. Vi definerede en variant som sjælden, når dens mindre allelfrekvens var under 1 procent i den generelle befolkning. Ingen sjældne varianter blev påvist i de seks komplementgener involveret i atypisk hæmolytisk uremisk syndrom (aHUS).

På dag 8 blev specifik komplementhæmning med eculizumab (900 mg) påbegyndt. Tre dage senere forbedredes hjertefunktionen og neurologisk svækkelse, urinproduktionen steg, og blodkreatinin faldt, hvilket tillod tilbagetrækning af dobutamin, RRT og mekanisk ventilation (tabel 1). På dag 15 modtog patienten en anden og sidste dosis eculizumab (900 mg). På dag 30 blev patienten udskrevet fra hospitalet med en SCR 109 µmol/L og hjerte-MR, der ikke viste nogen perikardiel effusion, ingen følgevirkninger af segmental hypokinesi og en venstre ventrikulær ejektionsfraktion på 50 procent. Seks måneder senere genoptog patienten normale daglige aktiviteter. Den venstre ventrikelfunktion er normaliseret på trods af vedvarende arteriel hypertension. SCR er 82 µmol/L uden signifikant albuminuri (tabel 1 og 2).

Cistanchehar en god effekt af at forbedreimmunitet

DISKUSSION OG KONKLUSION

Vi beskriver det første tilfælde af post-COVID-19MIS-A forbundet med renal TMA behandlet med eculizumab.

I dette tilfælde viser den IgG-positive serologi, negativ PCR-podning og fraværet af pulmonal involvering den post-infektiøse natur af dette syndrom, der opstår efter viral clearance.

Nyrepåvirkning er hyppig iCOVID-19, da mere end 40 procent af tilfældene har unormal proteinuri ved hospitalsindlæggelse (16, 17). Der er knappe histologiske data tilgængelige, som i de fleste tilfælde viser ATN, kollapsende glomerulopati eller TMA hos patienter med akutCOVID-19 infektion (18-22). AKI er også almindelig under MIS-C, der spænder fra 10 procent til 60 procent af tilfældene (6, 23, 24), mens det blev beskrevet hos fire voksne i en caseserie på 20 MIS-A med hjerteinvolvering (12). I øjeblikket menes patogenesen af ​​AKI i MIS hovedsageligt at være relateret til cytokin-medieret hypotension og hjertedysfunktion, hvilket fører til renal hypoperfusion (25).

Vores case beskriver den første nyrebiopsi udført hos en patient med MIS-A. Der er knappe histologiske data tilgængelige om dette syndrom. En første rapport viste intraepiteliale samlinger af neutrofiler med nekrotiske keratinocytter i hudbiopsi (10). Ligeledes i et fatalt tilfælde af MIS-A blev hjertevaskulitis sammensat af talrige neutrofiler og CD4 plus T-celler beskrevet (14). Tilsvarende afslørede en nyrebiopsi i vores tilfælde et aggressivt interstitielt infiltrat, hovedsageligt sammensat af neutrofiler sammen med TMA.

TMA refererer til patologiske træk ved mikrovaskulær skade, herunder tromber af blodplader og fibrin i kapillærer og arterioler (26, 27). Disse læsioner er sædvanligvis forbundet med perifer trombocytopeni og mekanisk hæmolytisk anæmi, selvom nogle af disse biologiske markører kan være fraværende (27, 28). Hos vores patient kunne fraværet af et nedsat haptoglobinniveau forklares med intensiteten af ​​det inflammatoriske syndrom og dominerende intrarenal TMA. Diorio et al. nyligt foreslåede kriterier for klinisk TMA forbundet med MIS-C, herunder skistocytter på blodudstrygningen, anæmi, forhøjet LDH, ny trombocytopeni, anæmi, proteinuri, hypertension og forhøjet sC5b9 (29). Vores patient opfyldte fem ud af syv af kriterierne og opfyldte dermed deres definition. aHUS er en form for TMA med overvejende nyrepåvirkning. Patofysiologien af ​​aHUS involverer flere hits (30), men komplementaktivering har en afgørende rolle i dette syndrom. Genetisk bestemt eller erhvervet dysregulering af komplement alternative pathway (CAP) er fundet hos op til 70 procent af patienter med aHUS (27). Genetisk screening var negativ hos vores patient. Selvom vi ikke kan udelukke en ukendt variant, er det sandsynligt, at vores patient præsenterede MIS-A kompliceret med TMA, snarere end aHUS afsløret af SARS-CoV-2-infektion.

Cistanche har en god effekt til at forbedre immuniteten

Komplementsystemet (CS) synes at spille en central rolle i patofysiologien afCOVID-19, da få serier har rapporteret TMA-skade i lunger og hud med vedvarende aktivering af CAP og lektinvejen underCOVID-19 sygdom (31-33). Desuden viser mus, der mangler komplement komponent C3, mindre alvorlig respirationssvigt og inflammatorisk syndrom efter SARS-Cov-infektion (34). Ligeledes bidrager overaktivering af komplement sandsynligvis til nyreskade i løbet afCOVID-19 infektion, da nogle få undersøgelser har vist komplementaflejringer i vaskulære senge og tubuli (35). I dette tilfælde tyder lavt serum C4 med normal C3 og let forhøjet sC5b-9 på klassisk aktivering og/eller lectin komplement pathways. Da MIS-A er et post-infektiøst immunmedieret fænomen, kan anti-SARS-CoV-2 immunkomplekser drive komplementaktivering. Diorio et al. fandt ingen sammenhæng mellem SARS-CoV-2-antistoffer og sC5b-9-stigninger (29). Desuden afslørede histopatologisk analyse i vores tilfælde tegn på TMA sammen med C3c-aflejringer, men uden C4d- eller immunglobulinaflejringer, hvilket tyder på alternativ komplement-pathway-aktivering. Lektinvejsudløsning kan dog ikke udelukkes, da den kan forekomme i en C4-bypass-vej, og MASP-2 er blevet foreslået at spille en nøglerolle i sygdomsprocessen iCOVID-19 (33, 36, 37). Hos vores patient var sC5b-9-niveauer forhøjet, og C5b-9-farvning var positiv i nyrebiopsi, hvilket er indikativt for C5-spaltning med C5-konvertase, som beskrevet hos patienter medCOVID-19 (38). Ligeledes har Diorio et al. undersøgte 50 indlagte pædiatriske patienter med akut SARS-CoV-2-infektion (n=21 minimal COVID-19; n=11 svær COVID-19 og n{{8} } MIS-C) (29); 11 ud af 18 patienter med MIS-C opfyldte kliniske kriterier for TMA. Medianen for sC5b-9 var højere hos patienter, der opfylder TMA-kriterier og var forbundet med AKI. Ingen af ​​de 18 patienter havde brug for RRT, og der blev ikke udført nyrebiopsi. Bemærkelsesværdigt var sC5b-9 også forhøjet hos patienter med minimalCOVID-19sygdom. Eculizumab er et monoklonalt anti-C5 antistof, der blokerer dannelsen af ​​membranangrebskomplekset på overfladen af ​​endotelceller og har revolutioneret prognosen for aHUS (39, 40). Små case-serier har foreslået de potentielle fordele ved eculizumab iCOVID-19 (41-43). Der er dog ikke publiceret noget randomiseret klinisk forsøg til dato (32). Hos vores patient blev nyrefunktionen forbedret efter eculizumab. Feber-, trombocytopeni- og troponinniveauer var dog allerede blevet forbedret, før der blev brugt nogen komplementblokade. Seks måneder senere og efter kun to kure med eculizumab er vores patients nyrefunktion normaliseret uden albuminuri. Ligeledes i case-serien af ​​MIS-C med TMA udgivet af Diorio et al., kom alle børnene sig (29). Derfor kan vi ikke udelukke, at bedring skyldtes det naturlige sygdomsforløb frem for eculizumab, som beskrevet i HUS forårsaget af en infektion fra Shigatoksin-producerende Escherichia coli (STEC) (27). Komplementblokkere er aldrig blevet testet hos patienter med MIS, undtagen hos et 14-årigt barn med træk af både akut COVID-19-infektion og MIS-C, som udviklede TMA (44). I dette tilfælde kunne en nyrebiopsi ikke udføres, men AKI forsvandt på eculizumab, som hos vores patient. Som konklusion antyder vores case, at TMA kunne spille en central rolle i patofysiologien af ​​post-COVID-19 MIS, hvilket gør komplementblokkere til en interessant terapeutisk mulighed.

ERKLÆRING AF DATA TILGÆNGELIGHED

De originale bidrag, der præsenteres i undersøgelsen, indgår i artiklen/supplerende materiale. Yderligere henvendelser kan rettes til den tilsvarende forfatter.

FORFATTERS BIDRAG

IB og FP skrev manuskriptet. MR er patologen, der har stillet diagnosen og taget billederne i figur 1. KE-K, L-MC, LR og MM deltog i korrekturlæsning og indsamling af data. AM udførte den biokemiske analyse af komplementvejen. VP udførte C5b-9-farvning på nyrebiopsien. VF-B udførte en genetisk analyse. FP er den tilsvarende forfatter. Alle forfattere bidrog til artiklen og godkendte den indsendte version.

ANKENDELSER

Vi takker alle teamet på Melun Intensive Afdelingen, der var involveret i plejen af ​​patienterne underCOVID-19 pandemi.

Cistanche har en god effekt til at forbedre immuniteten

REFERENCER

1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Kliniske karakteristika for Coronavirus Disease 2019 i Kina. N Engl J Med (2020) 382:1708–20.
2. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, Haberecker M, Andermatt R, Zinkernagel SA, et al. Endotelcelleinfektion og endotelitis iCOVID-19. Lancet (2020) 395:1417–8.
3. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, Nair N, Mahajan S, Sehrawat TS, et al. Ekstrapulmonære manifestationer afCOVID-19. Nat Med (2020) 26:1017–32.

4. Libby P, Lüscher T.Covid-19 Er i sidste ende en endotelsygdom. Eur Heart J (2020) 41:3038–44.

5. Huertas A, Montani D, Savale L, Pichon J, Tu L, Parent F, et al. Endotelcelledysfunktion: En vigtig spiller i SARS-CoV-2-infektion (COVID-19) Eur Respir J (2020) 56(1):2001634.
6. Basalely A, Gurusinghe S, Schneider J, Shah SS, Siegel LB, Pollack G, et al. Akut nyreskade hos pædiatriske patienter indlagt med akut COVID- 19 ogMultisystemInflammatoriskSyndromhos børn forbundet medCOVID-19. Nyre Int (2021)S0085–2538(21):00268–4.
7. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, Collins JP, Newhams MM, Son MBF, et al.MultisystemInflammatoriskSyndromi USA børn og unge. N Engl J Med (2020) 383:334–46.
9. Ahmed M, Advani S, Moreira A, Zoretic S, Martinez J, Chorath K, et al.Multisystem InflammatoriskSyndromi Børn: En systematisk gennemgang. EClinicalMedicine (2020) 26:100527.
10. Shaigany S, Gnirke M, Guttmann A, Chong H, Meehan S, Raabe V, et al. En voksen med Kawasaki-lignendeMultisystemInflammatoriskSyndromForbundet medCOVID-19. Lancet (2020) 396(10246):e8–e10.
11. Sokolovsky S, Soni P, Hoffman T, Kahn P, Scheers-Masters J.Covid-19 Associeret Kawasaki-lignende multisystem inflammatorisk sygdom hos en voksen. Am J Emerg Med (2021) 39:253.e251–3.e252.
12. Hékimian G, Kerneis M, Zeitouni M, Cohen-Aubart F, Chommeloux J, Bréchot N, et al. Coronavirus sygdom 2019 Akut myokarditis ogMultisystemInflammatoriskSyndrompå intensiv- og hjerteafdelinger for voksne. Chest (2021) 159:657–62.
13. Chau VQ, Giustino G, Mahmood K, Oliveros E, Neibart E, Oloomi M, et al. Kardiogent chok og hyperinflammatorisk syndrom hos unge mænd medCovid-19. Circ Heart Fail (2020) 13:e007485.
14. Fox SE, Lameira FS, Rinker EB, Vander Heide RS. Hjerteendotelitis ogMultisystemInflammatoriskSyndromEfterCovid-19. Ann Intern Med (2020) 173:1025–7.
15. Newton-Cheh C, Zlotoff DA, Hung J, Rupasov A, Crowley JC, Funamoto M. Case 24-2020: En 44-årig kvinde med brystsmerter, dyspnø og chok. N Engl J Med (2020) 383:475–84.
16. Cheng Y, Luo R, Wang K, Wang Z, Dong L, Li J, et al. Nyresygdom er forbundet med dødsfald på hospitalet hos patienter medCOVID-19. Nyre Int (2020) 97:829–38. d
17. Batlle D, Soler MJ, Sparks MA, Hiremath S, South AM, Welling PA, et al. Akut nyreskade iCOVID-19: Emerging Evidence of a Distinct Patophysiology. J Am Soc Nephrol (2020) 31:1380–3.
18. Su H, Yang M, Wan C, Yi LX, Tang F, Zhu HY, et al. Nyrehistopatologisk analyse af 26 postmortem fund af patienter medCOVID-19i Kina. Nyre Int (2020) 98(1):219–27.
19. Larsen CP, Bourne TD, Wilson JD, Saqqa O og Sharshir MA. Kollapsende glomerulopati hos en patient med coronavirus sygdom 2019 (Covid-19). Kidney Int Rep (2020) 5(6):935–9.
20. Ferlicot S, Jamme M, Gaillard F, Oniszczuk J, Couturier A, May O, et al. Spektret af nyrebiopsier hos indlagte patienter medCOVID-19, akut nyreskade og/eller proteinuri. Nephrol Dial Transplant (2021) 12: gfab042.
21. Kudose S, Batal I, Santoriello D, Xu K, Barasch J, Peleg Y, et al. Nyrebiopsifund hos patienter medCOVID-19.J Am Soc Nephrol (2020) 31:1959–68.
22. Jhaveri KD, Meir LR, Flores Chang BS, Parikh R, Wanchoo R, Barilla-LaBarca ML, et al.TrombotiskMikroangiopatihos en patient medCOVID-19. Nyre Int (2020) 98(2):509–12.
23. González-Dambrauskas S, Vásquez-Hoyos P, Camporesi A, Dıaz-Rubio F, ́ Piñeres-Olave BE, Fernández-Sarmiento J, et al. Pædiatrisk Kritisk Omsorg ogCOVID-19. Pædiatri (2020) 146(3):e20201766.
24. Godfred-Cato S, Bryant B, Leung J, Oster ME, Conklin L, Abrams J, et al.Covid-19- TilknyttetMultisystemInflammatoriskSyndromi børn - USA, marts-juli 2020. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep (2020) 69:1074–80.
25. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, Kaforou M, Jones CE, Shah P, et al. Kliniske karakteristika for 58 børn med et pædiatrisk inflammatorisk multisystemsyndrom, der er midlertidigt associeret med SARS-Cov-2. JAMA (2020) 324:259–69.

26. George JN, Nester CM. Syndromer afTrombotiskMikroangiopati. N Engl J Med (2014) 371:654–66.

27. Fakhouri F, Zuber J. Fremeaux-Bacchi V og Loirat C. Haemolytic Uraemic Syndrome. Lancet (Lond Engl) (2017) 390:681–96.

28. Sellier-Leclerc AL, Fremeaux-Bacchi V, Dragon-Durey MA, Macher MA, Niaudet P, Guest G, et al. Differentiel indvirkning af komplementmutationer på kliniske karakteristika ved atypisk hæmolytisk uræmisk syndrom. J Am Soc Nephrol: JASN (2007) 18:2392–400.
29. Diorio C, McNerney KO, Lambert M, Paessler M, Anderson EM, Henrickson SE, et al. Bevis påTrombotiskMikroangiopatii børn med SARSCoV-2 på tværs af spektret af kliniske præsentationer. Blood Adv (2020) 4:6051–63.
30. Frimat M, Boudhabhay I, Roumenina LT. Hæmolyse afledte produkter toksicitet og endotel: Model af det andet hit. Toksiner (Basel) (2019) 11(11):660.
31. Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, Nuovo G, Salvatore S, Harp J, et al. Komplement associeret mikrovaskulær skade og trombose i patogenesen af ​​sværCOVID-19 Infektion: En rapport over fem tilfælde. Transl Res (2020) 220:1–13.
32. Java A, Apicelli AJ, Liszewski MK, Coler-Reilly A, Atkinson JP, Kim AH, et al. Komplementsystemet iCOVID-19: Ven og fjende? JCI Insight (2020) 5 (15):e140711.
33. Rambaldi A, Gritti G, Micò MC, Frigeni M, Borleri G, Salvi A, et al. Endotelskade ogTrombotiskMikroangiopatiiCOVID-19: Behandling med Lectin-pathway-hæmmeren Narsoplimab. Immunobiologi (2020) 225:152001.
34. Gralinski LE, Sheahan TP, Morrison TE, Menachery VD, Jensen K, Leist SR, et al. Komplementaktivering bidrager til alvorligt akut respiratorisk syndrom Coronavirus-patogenese. mBio (2018) 9(5):e01753–18.
35. Pfister F, Vonbrunn E, Ries T, Jäck HM, Überla K, Lochnit G, et al. Komplementaktivering i nyrer hos patienter medCovid-19. Front Immunol (2020) 11:594849.

36. Farrar CA, Tran D, Li K, Wu W, Peng Q, Schwaeble W, et al. Collectin-11 registrerer stress-induceret L-fucose-mønster for at udløse nyreepitelskade. J Clin Invest (2016) 126:1911–25.

37. Boudhabhay I, Poillerat V, Grunenwald A, Torset C, Leon J, Daugan MV, et al. Komplementaktivering er en afgørende årsag til akut nyreskade i rhabdomyolyse. Nyre Int (2021) 99:581–97.
38. Cugno M, Meroni PL, Gualtierotti R, Griffin S, Grovetti E, Torri A, et al. Komplementaktivering hos patienter medCOVID-19: Et nyt terapimål. J Allergy Clin Immunol (2020) 146(1):215–7.
39. Legendre CM, Licht C, Muus P, Greenbaum LA, Babu S, Bedrosian C, et al. Terminal komplementhæmmer Eculizumab ved atypisk hæmolytisk-uræmisk syndrom. N Engl J Med (2013) 368:2169-81.

40. Zuber J, Frimat M, Caillard S, Kamar N, Gatault P, Petitprez F, et al. Brug af stærkt individualiseret komplementblokade har revolutioneret de kliniske resultater efter nyretransplantation og nyreepidemiologi af atypisk hæmolytisk uræmisk syndrom. J Am Soc Nephrol (2019) 30:2449–63.

41. Diurno F, Numis FG, Porta G, Cirillo F, Maddaluno S, Ragozzino A, et al. Eculizumab-behandling hos patienter medCOVID-19: Foreløbige resultater fra Real Life ASL Napoli 2 Nord Experience. Eur Rev Med Pharmacol Sci (2020) 24:4040–7.

42. Peffault de Latour R, Bergeron A, Lengline E, Dupont T, Marchal A, Glacier L, et al. Komplement C5-hæmning hos patienter medCOVID-19 - A Promising Target Haematologica (2020) 105:2847–50.
43. Annane D, Heming N, Grimaldi-Bensouda L, Frémeaux-Bacchi V, Vigan M, Roux AL, et al. Eculizumab som en akut behandling for voksne patienter med svære patienterCOVID-19 på Intensiv Afdeling: En Proof-of-Concept-undersøgelse. EClinicalMedicine (2020) 28:100590.
44. Mahajan R, Lipton M, Broglie L, Jain NG, Uy NS. Eculizumab behandling for nyresvigt hos en pædiatrisk patient medCOVID-19. J Nephrol (2020) 33:1373–6.