Akut nyreskade i COVID-19: Overvejelser under graviditet

AbstraktDekliniske manifestationer af COVID-19er forskelligartede med involvering af forskellige organsystemer.Nyrepåvirkninger særligt bemærkelsesværdig medakut nyreskade (AKI)er en vigtig sygdomsmanifestation, især under graviditet. Graviditet i sig selv fungerer som en højrisikotilstand for COVID-19-sygdom og en risikofaktor for forværring, udvikling af en mere alvorlig sygdom end ikke-gravide kvinder og efterfølgende indlæggelse på en højere intensivafdeling, iltbehandling og ventilatorisk støtte. Der er rapporter i litteraturen, der fremhæver inddragelsen af ​​vitale organer i graviditeten; dog mangler data om AKI under graviditet under COVID-19 med hensyn til risikofaktorer, sygdomshåndtering og resultater. Hele spektret af hormonelle ændringer og adaptive mekanismer i graviditeten kan blive negativt påvirket af denne virusinfektion. En litteratursøgning vedrørende AKI i COVID-19 under graviditet blev udført på PubMed, Scopus, Google Scholar og ScienceDirect, og de relevante artikler blev udvalgt. Vores gennemgang fremhæver nøgleproblemer om AKI i COVID-19 under graviditet i et forsøg på at overvinde, omend delvist, manglen på bekræftende litteratur om det samme.

Nøgleord:Akut nyreskade, Coronavirus,COVID-19, Graviditet,Nyresygdom

Økologisk Herba Cistanche til patienter med nyresygdomme

Indledning

Hele spektret af COVID-19-pandemien udvikler sig og udvider sig hurtigt. Sværhedsgraden af ​​kliniske manifestationer varierer fra at påvirke åndedrætssystemet alene i den milde form i den ene ende til alvorligt akut respiratorisk distress-syndrom i den anden ende af spektret. Involvering af vitale organer og deres funktionsnedsættelse er også meget rapporteret. Nyrepåvirkning blev ikke anset for at være af betydning i starten, og der var mindre fokus på akut nyreskade (AKI) i den berørte befolkning. Data om AKI som følge af COVID-19 under graviditet er sparsomme og er for det meste tilgængelige i form af case-serier og retrospektive undersøgelser. Litteraturen om graviditet er begrænset til dens forekomst og mangler med hensyn til risikofaktorer, dens opståen og forhold til respirationssvigt, analyse af forskellige nyreparametre og efterfølgende behov for nyresubstitutionsterapi (RRT) samt post-AKI resultater. Graviditet i sig selv fungerer som en højrisikotilstand for COVID-19-sygdom og en risikofaktor for forværring. Ikke desto mindre skal man huske på forskellige velkendte sekundære årsager til AKI under graviditet for at opnå effektiv behandling. Her præsenterer vi en gennemgang af litteraturen vedrørende AKI i COVID-19 med en diskussion om implikationer, påvirkning, resultater og håndtering under graviditet

Litteratursøgning

En litteratursøgning blev udført på PubMed, Scopus, Google Scholar og ScienceDirect. De anvendte søgestrenge var "AKI" OG "COVID-19" ELLER "coronavirus" OG "graviditet" ELLER "nyresvigt", "nyrekomplikationer" OG "graviditet" OG "COVID" for at identificere relevante undersøgelser offentliggjort op til 25. november 2020. I alt blev der hentet 4.735 resultater. Undersøgelserne blev derefter screenet efter deres relevans for AKI i COVID-19 og graviditet. Observationsstudier, oversigtsartikler, case-rapporter og kliniske forsøg relateret til disse søgeord blev kortlistet. Derudover blev der søgt i referencerne til de kortlistede artikler for at finde relevante artikler. Undersøgelser såsom konferencehandlinger, breve til redaktører og kommentarer blev udelukket. Omkring 13 undersøgelser blev inkluderet i den endelige gennemgang.

Sygdomsbyrde

AKI betragtes som en surrogatmarkør for sygdommens sværhedsgrad og er en forudsigelse af dens udfald i form af dødelighed [1,2]. I vestlige lande er AKI blevet rapporteret hos 20%-40% af patienter med COVID-19, som har brug for intensiv behandling [3]. Normalt omkring 2 uger efter infektionen har 20 % af de berørte patienter på intensivafdelingen (ICU) behov for RRT [2]. Forekomsten af ​​AKI varierer fra 0,5 % til 29 % i Kina og Italien til 19 % hos kritisk syge patienter i USA [2,4,5]. Ud fra vores erfaring med tidligere coronavirus-epidemier i menneskelige befolkninger formodes en vigtig undergruppe, der udgøres af fødselskvinder, at være en højrisikogruppe. Under graviditeten øges modtageligheden for alvorlig viral lungebetændelse, hvilket kan tilskrives ændringer i immunsystemet og lungetilpasninger, som vides at forekomme under graviditeten. Den tilgængelige litteratur om mødre og neonatale resultater i graviditeter ramt af coronavirus er stadig uafklaret. De fleste af kvinderne rapporteres at have et godt resultat, uanset graviditet. En nylig meta-analyse har vist ugunstige udfald hos mødre hos 3% af gravide kvinder, mere hos dem med associerede komorbiditeter [6]. Graviditet fører til ændringer i homeostatiske mekanismer. Der er undertrykkelse af cellulær immunitet såvel som ændringer i det hormonale miljø, såsom højere niveauer af progesteron og prostaglandiner, som disponerer for et ugunstigt resultat. Der er en øget risiko for spontan abort, hypertension, præmaturitet, ugunstige perinatale udfald og endda intrauterin død [6-8]. Prognosen for disse luftvejslidelser er værre, hvis sygdommen er erhvervet i de sidste par uger af graviditeten, især efter 28 uger. Andre højrisikofaktorer omfatter asiatisk eller etnisk oprindelse og et højt kropsmasseindeks [9].

Etiopatogenese

Mekanismen for viral replikation, efter at den kommer ind i menneskekroppen, begynder med vedhæftningen af ​​dens overfladekroninger, de spidslignende proteiner, til de angiotensin-konverterende enzym 2-receptorer på værtsceller. Disse receptorer findes i overflod i moderens nyre, placenta og livmoder under graviditeten [10] [Figur 1], hvilket gør disse kvinder mere modtagelige for at blive påvirket af COVID-19. Dette fører til mitokondriel dysfunktion, akut tubulær nekrose (ATN), proteinreabsorption, vakuoldannelse og kollapsende glomerulopati, hvilket fører til proteinekssudater i Bowmans kapsel [11,12]. Ætiologien af ​​nyreskade i COVID-19 er multifaktoriel. En sandsynlig mekanisme er nyretilstopning sekundært til højre hjertesvigt på grund af COVID-19 lungebetændelse. Tilsvarende kan lavt hjertevolumen på grund af venstre ventrikulær dysfunktion, hvilket fører til arteriel hypotension, forværre nyreskaden [13]. Det anslås, at AKI udvikles hos 25 %-29 % af kritisk syge ikke-gravide patienter med COVID-19 [14]. Nyreskaden kan skyldes direkte tubulær involvering af selve virussen eller indirekte som følge af cytokinstormen forårsaget af virussen. Streng intravaskulær volumenstyring er afgørende, da der kan være væsketab på grund af pyreksi og takypnø, og en positiv væskebalance kan være skadelig for lungerne. I betragtning af den enorme ændring i immunsystemet og det immunsupprimerede miljø, der eksisterer under graviditeten sammen med den overdrevne hormontilstand, er der øget disposition såvel som øget risiko for alvorlig akut respiratorisk syndrom (SARS) infektion under graviditeten. Et dæmpet cellulært immunrespons og T-hjælpercellerne (TH1 til TH2) skifter, såvel som en ændret hæmodynamisk tilstand under graviditeten, er kendt for at øge denne effekt [8,15].

Tilstedeværelsen af ​​underliggende nyresygdom er en anden velkendt faktor for forværring og udvikling af komplikationer hos både moderen og barnet [15].

Figur 1: Etiopatogenese af AKI i SARS CoV-2. SARS-CoV-2: Svært akut respiratorisk syndrom coronavirus 2, ACE-2: Angiotensin-konverterende enzym 2, ARDS: Akut respiratorisk distress-syndrom, AKI: Akut nyreskade, ACE: Angiotensin-konverterende enzym, RAAS : Renin-angiotensin-aldosteron-system, TH: T-hjælperceller, RHF: Højre hjertesvigt

Akut nyreskade under graviditet

Compared to nonpregnant women, pregnant women had a 51% increased risk of developing AKI which was independent of age and clinical comorbidities, suggesting that pregnancy increases the risk of AKI [15]. A literature search yields few case reports regarding AKI in pregnancy. Authors have reported a case of ATN in pregnancy with COVID-19 [16]. Computed tomography of the chest revealed ground-glass opacities with consolidation in the upper right lobe. Tachypnea, gradually rising creatinine levels, and respiratory and metabolic acidosis necessitated intubation and dialytic support. The patient underwent a cesarean section with dialysis 12 hours before surgical intervention. The baby tested negative for COVID-19. Initial oliguria despite diuretic use responded to hemoperfusion and resolution of ATN [17]. In another review of 42 cases of SARS coronavirus 2 (SARS-CoV-2)-infected women, new-onset severe preeclampsia was reported in 6/8 women with severe COVID-19 sepsis at >32 ugers graviditet, hvilket nødvendiggør graviditetsafbrydelse hos fire af dem. Vægten på at betragte præeklampsi som en differential for akut leverskade ved COVID-19-infektion under graviditet er vigtig for optimal behandling [18].

Forekomsten af ​​præeklampsi og COVID-19-infektion sammen kan have et ødelæggende resultat, medmindre det håndteres i tide. Den placentale histopatologi bekræfter disse fund af vaskulære tromber. Lavdosis aspirin kan ordineres til patienter med COVID-19 til forebyggelse af præeklampsi [19]. En anden rapport vedrørende AKI under graviditet fremhævede udviklingen af ​​svær præeklampsi kompliceret af akut fedtlever af graviditeten (AFLP) og hæmolyse, forhøjede leverenzymer og lavt blodpladesyndrom (HELLP) med AKI hos en 26-årig primigravida med COVID-19-infektion omkring 37 ugers graviditet. Det frembragte endotelskade som et fælles kendetegn såvel som en primær underliggende patogenetisk mekanisme, der er ansvarlig for de to enheder. COVID-19-infektion er kendt for at forårsage endotelafbrydelse og forstyrrelse af koagulationsparametre. Det er kendt for at øge trombotiske tendenser. Denne effekt alene og også i kombination med andre lidelser i graviditeten, for eksempel præeklampsi, kan forværre det kliniske billede. Disse lidelser kan også bidrage til en forværring af renin-angiotensin-aldosteron systemaksen, hvilket yderligere bidrager til nyreinsufficiens [20]. Opsvinget efter COVID-infektion er højst sandsynligt ikke påvirket af AKI som en af ​​dets komplikationer under graviditet, selvom tegnene og laboratorieparametrene har et lignende billede i den SARS CoV-inducerede AKI såvel som på grund af graviditetsrelaterede nyre- og kardiovaskulære komplikationer, især præeklampsi [17,18,20] [Tabel 1].

Graviditetsrelateret AKI (PR-AKI) forekommer for det meste sekundært til præeklampsi med alvorlige træk, HELLP og andre sjældne obstetriske komplikationer, nemlig atypisk hæmolytisk uremisk syndrom, trombotisk trombocytopenisk purpura og AFLP. Resultatet af CoV19-associeret PR-AKI i alvorlige tilfælde kan være akut nyresvigt eller endda nyresygdom i slutstadiet, der nødvendiggør nyretransplantation. Maternelle såvel som perinatale udfald er værre hos kvinder med PR-AKI i form af forlænget intensivophold, lav fødselsvægt og mere dødfødsel/perinatal død sammenlignet med kvinder uden PR-AKI [15].

Der er betydelig overlapning i de kliniske træk ved præeklampsi og svær COVID-19, som det blev rapporteret i en undersøgelse af Mendoza et al. [18]. Andre biokemiske markører for præeklampsi såsom fms-lignende tyrosinkinase-1 og placenta vækstfaktor kan hjælpe med at skelne mellem disse to ætiologier. Selvom den kliniske manifestation af COVID-19-induceret systemisk betændelse og præeklampsi er ens, mangler kendetegnende unormal placentation og deraf følgende biokemiske abnormiteter ved COVID-19-infektion [18].

Prognosen er beskyttet hos kvinder med PR-AKI og sameksisterende COVID-19-sepsis, og behandlingen inkluderer RRT sammen med ventilatorisk støtte for optimale resultater [18-20].