Et enkelt center observationsstudie af de kliniske karakteristika og kortsigtede resultater af 20 nyretransplantationspatienter indlagt for SARS-CoV2 lungebetændelse
Mar 12, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Federico Alberici, Elisa Delbarba, Chiara Manenti, Laura Econimo, Francesca Valerio& et al.
Abstrakt
Resultatet af SARS-CoV2-infektion hos patienter, der har modtaget en nyre-allograft og behandles med immunsuppression, er uklart. Vi beskriver 20 nyretransplanterede modtagere (medianalder 59 år [inter quartile range 51-64 år, medianalderen på transplantation 13 år [9-20år], baseline eGFR 36,5 [23-47.5]) med SARS-CoV2-induceret lungebetændelse. Ved indlæggelsen fik alle immunsuppression seponeret og blev startet på methylprednisolon 16 mg/dag, alle undtagen én blev påbegyndt med antiviral behandling og hydroxychloroquin med doser justeret for nyrefunktion. Ved baseline havde alle patienter feber, men kun én klagede over åndedrætsbesvær. Halvdelen af patienterne viste røntgenundersøgelse af thorax på bilaterale infiltrater, mens den anden halvdel viste unilaterale ændringer eller ingen infiltrater. I løbet af en medianopfølgning på syv dage oplevede 87 procent en radiologisk progression, og blandt disse krævede 73 procent optrapning af iltbehandling. Seks patienter udviklede akut nyreskade, hvoraf én krævede hæmodialyse. Seks ud af 12 patienter blev behandlet med tocilizumab, et humaniseret monoklonalt antistof mod IL-6-receptoren. Samlet set døde fem nyretransplanterede modtagere efter en medianperiode på 15 dage [15-19] fra symptomdebut. Disse foreløbige resultater beskriver en hurtig klinisk forværring forbundet med røntgenforringelse af thorax og eskalerende iltbehov hos nyretransplanterede patienter med SARS-Cov2-lungebetændelse. I denne begrænsede kohorte af langvarige nyretransplantationspatienter er SARS-CoV-2-induceret lungebetændelse således karakteriseret ved en høj risiko for progression og betydelig dødelighed.
Anti-bakteriel Cistanche ekstrakt
Svært akut respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV2) infektion udgør udfordringer for alle sundhedssystemer i verden. Den ideelle terapeutiske tilgang diskuteres stadig, og data om undergrupper af patienter med høj risiko er stadig sparsomme.1 Vi har udviklet en intern behandlingsprotokol til behandling af patienter med SARS-CoV2-lungebetændelse, som har gennemgået nyretransplantation.2 Siden de første dage marts 2020 omorganiserede vi vores afdeling for at indlægge patienter med SARS-CoV2-lungebetændelse, som havde gennemgået nyretransplantation; vi følte, at denne omlægning var nødvendig, fordi vores center fungerer som en henvisning til en befolkning på 1200 patienter, der har fået nyretransplanteret. På grund af begyndelsen af coronavirus-sygdommen, 2019-epidemien, blev akut transplantationskirurgi suspenderet i vores center fra den 20. februar 2020. Den første indlæggelse af en patient med SARS-CoV2-lungebetændelse, som havde gennemgået transplantation, fandt sted den 27. februar 2020, den anden6 dage senere og efterfølgende frem til den 24. marts 2020 (hvor denne analyse blev udført og patientopfølgningen blev censureret) blev der indlagt en gennemsnitlig rate på 1,2 patienter, der havde gennemgået nyretransplantation pr. Vi beskriver her det kliniske forløb og nyreudfald for de første 20 patienter, som havde gennemgået nyretransplantation indlagt og fulgt i vores afdeling med lungebetændelse sekundært til SARS-CoV2-infektion.
Resultater
I denne rapport beskriver vi fremskridtet for alle patienter med SARS-CoV2-lungebetændelse, som havde gennemgået nyretransplantation indlagt indtil den 24. marts 2020. Disse patienter havde et median indlæggelsesophold på 7 dage (interkvartilområde [IQR],{{5} }), og de vigtigste kliniske baseline-karakteristika er vist i tabel 1 og 2. Kort fortalt præsenteres alle patienter med feber; dog klagede kun 1 af de 20 over dyspnø; 50 procent af patienterne, der havde gennemgået transplantation, havde røntgenforandringer af bilaterale infiltrater ved indlæggelsen, mens de resterende 50 procent viste ensidige ændringer eller ingen infiltrater; 7 krævede ikke supplerende ilt ved indlæggelsen.
Alle patienter fik seponeret deres sædvanlige transplantationsimmunsuppression og blev startet på methylprednisolon 16 mg eller tilsvarende dosis prednison, og 19 af de 2 0 modtog antiviral behandling og hydroxy-chloroquin i henhold til vores protokol. Da antiviral behandling er kendt for at interferere med calcineurinhæmmermetabolismen, blev tacrolimusniveauer overvåget hos 4 patienter, efter at disse terapeutiske ændringer var påbegyndt. De gennemsnitlige laveste værdier før antiviral behandling var 7,05 ng/ml (IOR,5.5-86); 1 patient fik niveauet kontrolleret igen efter 3 dage uden ændring sammenlignet med baseline; 1 patient fik kontrolleret niveauet igen 4 og 5 dage efter indlæggelsen (-17 procent og -18 procent sammenlignet med baseline); 1 blev kontrolleret igen 6 dage efter indlæggelsen (-12 procent sammenlignet med baseline), og jeg blev tjekket igen 8 dage efter indlæggelsen (-21 procent sammenlignet med baseline). Mediantiden fra symptomdebut og indlæggelse til disse terapeutiske ændringer var henholdsvis 5 dage (IQR,3-8.25) for antiviral behandling og 0 dage (IQR,0-0) for hydroxychloroquin. Under opfølgningen fik 1 patient hydroxychloroquin seponeret på grund af toksicitet (kvalme, opkastning); blandt de behandlede patienter blev der ikke observeret nogen forlængelse af hjerte-QTc-intervallet sammenlignet med baseline eller hjertearytmier. Antibiotika blev givet til 11 af de 20 patienter (55 procent): cephalosporiner hos 64 procent, beta-lactamer hos 36 procent, fluorquinoloner hos 25 procent; carbapenemer i 10 procent; og glycopeptider hos 5 procent. Under hospitalsindlæggelse blev røntgenbilleder af thorax gentaget hos 15 patienter, og radiologiske fund blev forværret hos 13 af disse 15 (87 procent). Hos de 13 personer med forværrede radiologiske fund krævede 11 (85 procent) en eskalering af ilten supplerende mental terapi, inklusive 1 patient skiftet fra almindelig vejrtrækning til lavt iltbehov, 3 fra almindelig vejrtrækning til højt iltbehov, 3 fra lavt til højt iltbehov, 2 fra højt iltbehov til non-invasiv ventilation og 2 fra højt iltbehov krav til mekanisk ventilation, Ændringerne af de vigtigste blodprøver sammenlignet med baseline er vist i Supplerende Figur S1.
CISTANCHE VIRKNINGER: ANTI-INFLAMMATORISK
Yderligere antiinflammatorisk behandling med henholdsvis dexamethason eller tocilizumab blev givet til 11 (55 procent) og 6 af de 20 patienter (30 procent) (se Supplerende metoder for protokoldetaljer); hos disse patienter døde henholdsvis 4 (36 procent) og 2 (33 procent ) efterfølgende.
Karakteristikaene for patienterne behandlet med tocilizumab er vist i tabel 3; blandt disse 6 patienter oplevede 3 (50 procent) en reduktion af iltbehovet, og 2 (33 procent) viste forbedring af de radiologiske fund. To patienter, der blev behandlet med tocilizumab, døde til sidst, og 1 blev udskrevet fra hospitalet 9 dage efter administrationen af tocilizumab.
Med hensyn til nyrefunktion var det mellemstore kreatininniveau ved indlæggelsen plus 17 procent (IQR, 12 procent -26 procent; interval,0 procent -143 procent ) sammenlignet med baseline, og den højeste kreatininniveauet observeret under opfølgningen var plus 33 procent (IQR,13 procent -59 procent; interval,0 procent -157 procent) sammenlignet med baseline; 6 ud af 20 patienter udviklede akut nyre skade og 1 af disse 6 krævede hæmodialyse. Under opfølgningen af de 20 patienter krævede 4 (20 procent ) intensiv behandling, og 3 af disse personer døde efterfølgende. Samlet set døde 5 patienter efter en median på 11 dage fra indlæggelse (IQR,11-14 dage) og 15 dage (IOR,15-19 dage) fra symptomdebut; af disse 5 patienter døde 4 af komplikationer af respirationssvigt sekundært til SARS-CoV2-infektion, og 1 døde af sandsynlig bakteriel sepsis (feber, stigning i C-reaktivt protein og procalcitonin) på trods af tilfredsstillende bedring efter SARS-CoV2 lungebetændelse-induceret respirationssvigt, behov for intensiv pleje, og behandling med dexamethason og tocilizumab.
Tre patienter blev udskrevet efter 7 dage i 1 tilfælde og efter 16 i de 2 resterende tilfælde; ved udskrivelsen var kreatininniveauer sammenlignet med baseline 3,6 versus 2,1, 2,3 versus 2,5 og 2,1 versus 1,5 mg/dl. Med hensyn til immunsuppressiv terapi blev 2 patienter udskrevet med methylprednisolon 16 mg/d og 1 med methylprednisolon 12 mg/d.
FORBEDRE IMMUNITETSCISTANCHESUPPLEMENT
Diskussion
SARS-CoV2-infektion udfordrer sundhedssystemer over hele verden. Dødeligheden af sygdommen er blevet foreslået at være omkring de 2,3 procent med alder og følgesygdomme såsom hjerte-kar-sygdomme. diabetes, kroniske luftvejssygdomme, hypertension og kræft er forbundet med dårligere prognoser. Immunsuppression og kronisk nyresygdom kan repræsentere yderligere risikofaktorer, selvom specifikke data ikke er tilgængelige i øjeblikket. Her rapporterede vi de kliniske karakteristika og resultaterne af de første 20 patienter ramt af SARS-CoV2 lungebetændelse på vores center, som havde modtaget nyretransplantation . På trods af i gennemsnit en relativt godartet indtræden af sygdommen, viste en stor del af patienterne forværrede røntgenbilleder af thorax og krævede en optrapning af den supplerende ilt. Det er værd at bemærke, at 25 procent af patienterne døde på trods af en aggressiv tilgang til immunsuppressionsafvænning og tidlig påbegyndelse af antiviral behandling. Lopinavirs/ritonavirs rolle i SARS-CoV2-behandling er omdiskuteret, med nogle data, der understøtter en større fordel ved tidlig start sammenlignet med en forsinket start;' vores kohorte blev startet på antiviral terapi en median på 5,5 dage efter symptomdebut. Lopinavir/ritonavir kan interagere med calcineurinhæmmere, hvilket påvirker deres niveau: de 4 patienter i vores kohorte med seriel calcineurinhæmmermonitorering bekræftede at; Det bemærkes, at ingen af disse patienter døde, og 3 er blevet udskrevet.
Rapporter tyder på en rolle for hydroxychloroquin-behandling med hensyn til at reducere virusbelastningen. I vores kohorte modtog 19 patienter dette lægemiddel, selvom toksicitet førte til tilbagetrækning af behandlingen i 1 tilfælde.
Hydroxychloroquin og lopinavir/ritonavir kan interagere og forårsage en forlængelse af det hjerte-QTc-interval; ingen af patienterne i denne serie oplevede dog denne komplikation. Foreløbige data og forståelse af patogenesen af lungebetændelse sekundært til SARS-CoV2-infektion tyder på en central rolle af inflammatoriske cytokiner i at inducere den hurtige kliniske forringelse i forbindelse med forværrede røntgenbilleder af thorax og eskalerende iltbehov, observeret i gennemsnit 7 til 10 dage fra symptomdebut. grad I denne sammenhæng er glukokortikoider med eller uden tocilizumab blevet foreslået som en terapeutisk strategi.' Vores undergruppe af patienter, der blev behandlet med denne tilgang, oplevede et dårligt resultat, selvom opmuntrende signaler i form af potentielle gavnlige effekter blev observeret hos de patienter, der blev behandlet med tocilizumab: 50 procent reduceret xyen-behandlingsbehov og 33 procent oplevede forbedring af radiologiske ændringer. På trods af det døde 2 patienter. Vores resultater er for foreløbige og stikprøvestørrelsen for lille til at drage sikre konklusioner. Den høje dødelighed i denne population tyder på, at der er behov for aggressiv behandling for patienter med SARS-CoV2-infektion, som havde modtaget nyretransplantation, især tidlig hospitalsindlæggelse bør overvejes i tilfælde af lungebetændelse. Desuden skal der identificeres mere effektive behandlingsprotokoller.
Vores undersøgelse har begrænsninger: stikprøvestørrelsen er lille, og medianopfølgningstiden er kort. Derfor er vores resultater foreløbige og skal bekræftes i større kohorter med længere opfølgningstider. Nogle styrker kan også anerkendes; især den monocentriske tilgang og homogeniteten af den anvendte kliniske behandling.
Som konklusion kan patienter med SARS-CoV2-lungebetændelse, som har gennemgået en nyretransplantation, have et ugunstigt sygdomsforløb og et dårligt resultat; hospitalsindlæggelse er påkrævet, og gentagne røntgenbilleder af thorax er tilrådeligt. Den kliniske behandling skal forbedres for at have indflydelse på disse patienters prognose.
Metoder
All the patients with SARS-CoV2 infection admitted in the Nephrology Unit of the Spedali Civili Hospital of Brescia who had undergone kidney transplantation have been induced. The therapeutic approach followed our already-published protocol. In brief, all admitted patients had immunosuppression withdrawn and were commenced on methyl-prednisolone 16 mg/d. Antiviral therapy with lopinavir/ritonavir plus hydroxychloroquine (dose adjusted for kidney function) was considered in all patients if not contraindicated. In case of shortage of lopinavir/ritonavir, darunavir and ritonavir have been employed (see the Supplementary Methods). Patients experiencing clinical deterioration atter at least 7 days from symptom onset or no temperature for >72 timer, men med eskalerende iltbehov eller progression af røntgenbilledet af thorax og ingen tegn på bakteriel infektion blev overvejet for dexamethason (20 mg/d i 5 dage, derefter 10 mg/d i 5 dage) og op til 2 tocilizumab-infusioner med et interval på 12 til 24 timer (8 mg/kg legemsvægt, maksimal dosis pr. infusion 800 mg). Detaljer om indikationerne for dexamethason og tocilizumab er angivet i de supplerende metoder.
Oxygenbehov er blevet kategoriseret som flow: ingen oksehastigheder; lavt iltbehov, fra næsekanyle op til Venturi maske med FiO, på {{0}},5, højt iltbehov, inklusive Venturi maske med FiO, af 0,6 reservoir maske med oxygen ved 15 V min, og høj -flow nasal ventilation; ikke-invasiv ventilation; og mekanisk ventilation. Akut nyreskade blev defineret som i tidligere publikationer.
I betragtning af de veldokumenterede virkninger af lopinavir/ritonavir og hydroxychloroquin på at øge det hjerte-QTc-interval, blev der udført elektrokardiogrammer hver 2. til 3. dag. I tilfælde af forlængelse sammenlignet med baseline blev dosisreduktion udført.
På grund af den lille stikprøvestørrelse er der kun udført beskrivende statistik, resultaterne er udtrykt som antal (procent) for kategoriske variable og median og IQR for kontinuerte variable.
Ifølge de italienske regler er der opnået etisk godkendelse af undersøgelsen.
REFERENCER
1 Cao B, Wang Y, Wen D, et al. Et forsøg med lopinavir-ritonavir hos voksne indlagt med svær Covid-19 [e-pub forud for tryk]. N Engl J Med.
2. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, et al. Håndtering af patienter i dialyse og med nyretransplantation under SARS-CoV-2 (COVID-19)-pandemien i Brescia, Italien. Nyre Int Rep. 2020;5:580–585.
3. Det nye Coronavirus Pneumoniae Emergency Response Epidemiology Team. De epidemiologiske karakteristika ved et udbrud af 2019 ny coronavirussygdom (COVID-19) – Kina. Tilgængelig på: Tilgået 22. marts 2020.
4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Kliniske træk hos patienter inficeret med 2019 ny coronavirus i Wuhan, Kina. Lancet. 2020;395:497-506.
5. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquin og azithromycin som behandling af COVID-19: resultater af et åbent ikke-randomiseret klinisk forsøg [e-pub forud for tryk]. Int J Antimikrobielle midler.
6. Frey N, Porter D. Cytokinfrigivelsessyndrom med kimær antigenreceptor T-celleterapi. Biol Blodmarvstransplantation. 2019;25:e123–e127.
7. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risikofaktorer forbundet med akut respiratorisk distress syndrom og død hos patienter med coronavirus sygdom 2019 lungebetændelse i Wuhan, Kina [e-pub forud for tryk]. JAMA Praktikant Med.
8. Khwaja A. KDIGO retningslinjer for klinisk praksis for akut nyreskade. Nephron Clin Practice. 2012;120: c179-c184.
